探讨案例教学法结合思维导图在提高住院医师影像诊断思维能力中的应用价值

（武汉大学中南医院放射科，湖北 武汉 430071）

思维能力是国内外医学院校教育的主要目标之一，也是医学生综合素质与能力的重要体现。医学影像学对临床疾病起着举足轻重的诊断作用，影像诊断思维能力的培养是住院医师的核心培养目标之一。研究表明，传统基于授课的教学方法很难使学员在较短时间内掌握医学影像学的核心内容，也不能在临床实践中加以运用。案例教学法（Case-Based Learning，CBL）是以实际病例为先导、疑问为基础、学员为主体、教师为主导的讨论式教学。思维导图的核心思想是将形象思维和抽象思维相结合，使完整的知识脉络或思维过程形象化地呈现在一个树状结构图上，运用线条、符号、词汇、图像、颜色、联想辅助理解和记忆。这两种主动学习方法能有效调动学员主观能动性，较常规教学方法更有利于培养住院医师的影像诊断思维能力。武汉大学中南医院放射科住院医师规范化培训基地自2018年1月开始尝试采用案例教学法结合思维导图的教学方法，旨在改变传统的以被动学习为主的教学模式，通过精选影像学案例，将讨论、实践等主动学习方法有机结合，引导学员利用思维导图主动将知识要点进行梳理、归纳和总结，达到提高影像诊断思维能力的培养目标。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择参加武汉大学中南医院放射科住院医师规范化培训的学员共90人为研究对象。实验组为2018年10月至12月期间参加培训的学员，其中影像专业学员27人，非影像专业学员19人，共46人。对照组为上一年同期进行培训的学员，其中影像专业26人，非影像专业18人，共44人。

1.2 研究方法 对照组住院医师采用传统的教学方法，即多媒体PPT进行授课；实验组采用案例教学法结合思维导图教学方法，精选典型病例的临床资料、实验室检查报告和影像学资料，整理成案例教学讲义。授课前，教师把拟讨论病例的影像学资料和教学的主要内容要点发给学员，学员提前预习相关基础知识，明确学习目标、抓住知识要点。课程中授课老师引导学员讨论该病例的主要的、特征性的影像学征象，提出可能出现这些特征性影像征象的疾病谱，结合临床特征、实验室检查报告和影像学特征对所有可能的疾病进行鉴别诊断，最后确定诊断。安排学员课后完成影像诊断思维导图的制作，评出最佳思维导图并进行展示。

1.3 教学效果评估

1.3.1 阶段性考核或出科考核成绩 2018年12月底，住院医师规范化培训阶段性课程结束后，分别对影像专业和非影像专业住院医师进行阅片考试，两组间考试难度不同，与上一年同期的考试题目相同。满分100分，考试时间40 min，考试形式为阅片考试，共10个病例的影像学资料，附主要病史和实验室检查报告，要求住院医师写出诊断和诊断依据、鉴别诊断及要点。

1.3.2 问卷调查 设计调查问卷，采用“问卷星”网络问卷对住院医师进行调查，主要包括是否对教学模式满意、是否有助于提高对教学内容的掌握、是否有助于提高影像诊断思维能力、是否对临床工作有帮助等方面，被调查的住院医师匿名填写。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，予以t检验；调查问卷结果采用校正χ2检验或Fisher精确概率法检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 阅片考试成绩对比 实验组影像专业学员的阅片考试成绩为（89.27±8.34）分，对照组影像专业学员的阅片考试成绩为（76.54±5.02）分，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组非影像专业学员的阅片考试成绩为（83.73±7.65）分，对照组非影像专业学员的阅片考试成绩为（75.03±6.31）分，两组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 问卷调查结果 教学效果问卷调查结果，详见表1、表2。采用校正χ2检验进行计算，所有差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结果显示，无论是影像专业还是非影像专业学员均表示案例教学法结合思维导图的教学模式可以提高自己的影像诊断思维能力，有助于对教学内容的掌握并对临床工作有帮助。

表1 影像专业实验组和对照组教学效果调查问卷结果Table1 Questionnaire results of teaching effectiveness in experimental group and control group of radiologic residents

表2 非影像专业实验组和对照组教学效果调查问卷结果Table2 Questionaire results of teaching effectiveness in experimental group and control group of non-radiologic residents

3 讨论

医学教育的目的在于培养临床医师精湛的专业技能，培养其对临床症状体征、实验室检查和影像学资料的综合分析判断能力，从而正确诊断和治疗疾病。住院医师规范化培训（住培）是毕业后医学教育的重要组成部分，“以核心能力为导向的训练”已经成为毕业后医学教育的新理念[1]。随着医学影像的发展，放射科在各级医院临床诊治中发挥着举足轻重的作用。临床医师的影像分析基本技能和放射科医师的影像学精确诊断水平对各专科患者的诊治影响很大，在很多情况下，甚至直接决定患者的临床决策。影像诊断思维能力是住院医师岗位胜任力的重要组成部分，影像诊断思维能力的培养是放射科住院医师规范化培训的核心目标。因此，如何提高住培学员影像诊断思维能力是放射科基地的主要教学目标和任务[2]。传统的基于授课的教学模式是以教师为主体，在短时间使住培学员掌握枯燥、繁杂的理论知识并有效应用于临床实践非常困难，教学效果不理想。因此，不断探索新的教学模式以更好地培养住培学员影像诊断思维能力是各级医院放射科住培基地的任务之一。本院放射科专业基地自2018年1月开始采用案例教学法结合思维导图的教学模式对影像专业和非影像专业的住培学员进行培训，取得了较好的培训效果。

CBL在20世纪80年代开始受到教育培训领域的广泛重视，之后在医学教育各学科中得到推广[3-5]。CBL是一种以案例为基础的教学法，通过典型案例，根据学员认知程度设置一系列问题，为学员构建真实的临床环境，帮助学员形成正确的临床思维[6]。

思维导图是一种图像式思维的工具和将思维形象化的方法，是表达发散性思维的有效图形工具，可以使用一个中文关键词或想法以辐射线形连接所有的代表字词、想法、任务或其他关联项目的图解方式[7-8]。已有研究证实[9-10]，思维导图是有效的思维模式，是应用于记忆、学习、思考等的思维“地图”，有利于人脑扩散思维的开展，从而更好地激发大脑的潜能，提高学习与工作的效能。

影像诊断的思维过程是一个典型的发散性思维过程，“同病异影，异病同影”是影像诊断过程中不得不面对的难题[11-12]。我们将案例教学法与思维导图相结合应用于放射科住培，旨在培养住院医师的影像诊断思维能力。首先采用案例教学法，由授课老师精选典型病例的临床、实验室检查和影像学资料制作案例教学讲义。实施过程分为课前准备、小组讨论和总结归纳3个阶段。课前准备阶段由授课教师将案例资料发给住培学员，学员通过阅读案例资料，查阅相关文献或书籍，初步思考并回答案例中的问题。上课时授课教师将学员进行分组并引导学员进行小组讨论，归纳总结该病例主要的、特征性的影像学征象，提出可能出现这些特征性影像征象的疾病谱。然后，授课教师引导学员制作诊断思路思维导图，提出确定或排除某些疾病的诊断依据，最后确定可能的诊断结果。思维导图可以将发散的、杂乱的知识通过树状结构图有机串联在一起，使知识脉络或思维过程形象化地呈现[13]，将其运用于影像学诊断过程中，有利于学员对影像表现相同的不同疾病或影像表现不同的相同疾病进行鉴别时思维严密且逻辑清晰。将案例教学法和思维导图有机结合，将其应用于住院医师规范化培训，对提高住院医师影像诊断思维能力有较大帮助[14]。本研究结果显示，应用案例教学法结合思维导图进行教学，实验组住院医师的出科考核成绩明显高于传统带教且问卷调查也显示实验组住院医师的满意度高于对照组，实验组普遍认为案例教学法与思维导图相结合的教学模式对提高教学内容掌握程度、影像诊断思维能力和指导临床工作均有较大帮助。

但是，案例教学法和思维导图相结合的教学模式亦存在不足[15-16]。一方面，授课前学员需要查阅相关文献或书籍，增加了课业负担，要求学员有较高的主观能动性；另一方面对授课教师提出了更高的要求。首先，需要授课教师转变教学思维，积极参加相关教学技能培训，努力提高专业水平和教学水平。其次，需要授课教师精选典型病例，所选择的病例难度适当且影像及临床资料完整，设置由易到难的问题是引导学员进行有效讨论的关键。

综上所述，案例教学法和思维导图相结合的教学模式较传统教学模式有助于提高住培学员的学习兴趣和影像诊断思维能力，值得进一步推广和实践。在实施过程中，一方面要有效监督学员进行课前预习，另一方面要加强对授课教师教学技能和专业水平的培训和提升，双管齐下，才能使此教学模式发挥更大的教学成效。