县级医院经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生500例体会

吴成璋

(青海省大通回族土族自治县人民医院,青海大通 810199)

良性前列腺增生症(benign prostate hyperplasia，BPH) 是老年男性常见病,病程进展若出现尿潴留、反复血尿、甚至肾积水、肾功能损害等则需手术治疗。经尿道前列腺电切术虽然因创伤小、恢复快等优点被认定为治疗BPH的金标准,但存在术中出血较多及电切综合征等并发症发生的可能，等离子双极电切 (transurethral plasma kinetic resection of prostate,TUPKRP) 则是一种新的选择，为观察其在县级医院开展的临床效果与安全性，本文回顾2010 年 8月至 2018 年 8 月采用 TUPKRP行前列腺切除并资料完整的500例患者的临床资料，总结并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组BPH患者500例,平均年龄70.5(53～85)岁;前列腺平均体积(48.2±14)(34～110)g。平均病程(7±3.0) (1～19)年。术前留置尿管者376例，3次以上尿潴留留置尿管者215例，合并肾积水或和肾功能损害者187例，合并膀胱结石35例,其中23例行TUPKRP加用腹腔镜穿刺器耻骨上膀胱穿刺取石术,12例行TUPKRP加经尿道膀胱钬激光碎石术。术前最大尿流率(maximum urine flow rate，Qmax)0～13 mL/s,平均4.6 mL/s;国际前列腺症状评分(international prostate symptom sanctity，IPSS)平均26.8;生活质量评分(quality of life，QOL)平均5.6。本组患者病情多数进展到反复出现血尿、至少3次尿潴留、合并膀胱结石、合并肾积水或肾功能损害等比较严重的病理变化。

对于术前合并有糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病的患者积极控制血糖血压等，经充分评估能耐受手术。

1.2 手术方法常规硬膜外麻醉，个别患者采取气管插管全身麻醉 。采用日本奥林巴斯经尿道等离子双极电切系统，冲洗液为0.9%氯化钠溶液,连续冲洗,不行耻骨上穿刺造瘘。监视器下直视入镜(合并膀胱结石的23例患者先行经尿道前列腺等离子电切术,然后在电切镜观察下耻骨上用10 mm腹腔镜穿刺器穿入膀胱，用取石钳取出结石，早期的5例放置造瘘管，72 h后拔出；此后的18例均未放置造瘘管，未发生尿漏)。置入等离子双极电切环,手术切除方式与传统经尿道前列腺电切术相同。术后常规膀胱冲洗,连续硬膜外或皮下自控泵镇痛，4～6 d拔尿管;术前、术后检测血电解质，血气分析，血、尿常规。

1.3 术中出血量计算出血量(mL)=1 000×冲洗液中血红蛋白质量浓度(g/L)×冲洗液体积(mL)/术前血红蛋白质量浓度(g/L)

1.4 随访资料术后评价随访时间12个月。收集随访资料包括： Qmax、IPSS、QOL、症状、体征、尿常规。

1.5 统计学处理使用SAS(8.10版本)软件，术前与术后各随访时间点资料的比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间及术中出血量本组手术时间(75±25)min,80%的患者在40～65 min内完成手术;切除前列腺组织平均重量(40.5±16)g。术中出血量<50 mL患者327例，50～200 mL者173例。无需要输血病例，无电切综合征发生。

2.2 患者术后资料所有患者术后2 h血气分析血钠、血钾无明显变化。术后持续膀胱冲洗1.5～3.0 d,平均1.5 d，4～ 6 d 拔除尿管,478 例排尿通畅,22例拔除尿管时不能自主排尿,其中1例术中发现较多前列腺结石,术后腺窝感染,伴间断血尿15 d,经抗炎、尿道0.5%碘伏液冲洗等处理后感染控制，排尿正常;1例术后拔管后尿道仍持续出血,再次手术发现前列腺尖端损伤出血，给予修整止血后患者恢复正常排尿;余20例经重置尿管3～5 d 后排尿通畅。

2.3 并发症发生情况及镜下血尿本组无1例发生真性尿失禁。3例术后1月出现尿道外口狭窄,行尿道外口扩张3～5次后正常排尿。2例术后继发腺窝出血再次镜下止血成功。2例出院后15 d发生急性附睾睾丸炎再次住院治愈。术后2周时所有患者尿常规见镜下血尿，术后1月和3月仍存在镜下血尿的患者分别占总例数的30%、8%。

2.4 患者术前、术后Qmax、IPSS、QOL比较Qmax、IPSS、QOL术后1、3、6、12月分别与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 患者Qmax、IPSS、QOL术前与术后各时间点的比较

指标术前术后1个月3个月6个月12个月Qmax(mL/s)4.611.214.214.816.4IPSS26.88.85.85.45.2QOL5.61.62.11.51.5

3 讨 论

1990年KRAMOLOWSKY等[1]报道了以生理盐水为介质双极电切的膀胱凝血实验研究,提示止血效果可靠,免除了负极板可能造成的皮肤灼伤。等离子双极电切系统于1998年正式在英国获准生产,2000年试用于临床。BOTTO[2]于2001年报道TUPKRP治疗42例BPH,随访1～3个月,效果良好且安全可靠,当年该系统进入中国。TUPKRP切割的靶组织表面温度为40～70 ℃,切割精确,热穿透较浅；其独特之处是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应,用生理盐水作为导电液体[2-3]。切割创面凝固层的厚度适中；传统单极电切创面凝固层厚度为0.1～0.3 mm,切除的同时止血效果差,冲洗液吸收较多。双极电切创面凝固层厚度为0.5～1 mm[4-6],切割组织的同时止血效果好,手术视野清晰,提高了切除速度,降低手术风险。阳新华等[7]报道72例高危BPH患者行TUPKRP见效快，安全性好，并发症少。李才等[8]比较传统电切、经尿道剜除、TUPKRP这3种手术方式共600例，结果TUPKRP安全性好，适应症更宽，特别有利于高龄高危BPH患者。本组500例结果显示,TUPKRP术后主观指标IPSS和QOL以及客观指标Qmax较术前均有显著改善。术中及围手术期并发症较文献报告的经尿道电切术者减少[7-8],电切综合征很少发生。有报道经尿道电切术的并发症发生率高达5.1%[9];而TUPKRP用生理盐水为冲洗液,不会导致低钠血症,减少了对机体电解质平衡的干扰,延长患者可耐受手术的时间,减少电切综合征的发生,尤其对前列腺体积较大、或伴有糖尿病等高危的BPH患者来说较为安全。徐松[10]报道TUPKRP治疗不同体积BPH对比分析，结果对大体积(>80 mL)BPH安全、有效且手术效果良好。本组500例无1例发生电切综合征。但在大体积BPH手术时，由于手术时间延长，生理盐水经开放的创面吸收过多,仍有可能导致血容量增加,从而加重心脏负荷。因此经尿道双极电切是否可以完全避免电切综合征的发生尚有待进一步观察。TUPKRP对前列腺包膜切除效率较低,对致密的前列腺包膜纤维组织有切割保护作用，对增生组织切除效率很高,主要与前列腺包膜组织和增生的前列腺组织的电阻抗的不同有关[9-10]。这一特点也提高了该术式的安全性。手术中我们体会到包膜的切割效率低是相对的,仍有切穿的危险性;而体积小的纤维增生型前列腺腺体同样切割效率低,常需增加切割的电能设置,对小块组织的切割,尤其是对前列腺尖部修整时，双极电切环不如传统的电切环锐利,此时通过增加电切环与组织的接触面可明显增加切割效率。对过大的前列腺,如估计60 min内不能完成手术,则不适宜选择传统的经尿道电切，而双极电切因其出血和发生电切综合征的危险性相对低,可以不受前列腺体积的限制[8]。对初学者而言,因双极电切具备止血好、视野清、相对安全、包膜不易切穿等特点,更易于学习和掌握。基于上述特点,加之经尿道双极电切的操作方式与传统经尿道电切完全一致,现在已经基本取代传统单极电切而成为经尿道前列腺切除手术的主要工具[3,7-8]。

我们体会在TUPKRP术中有一些注意事项：当腺体较大，在切除接近前列腺尖部组织时，易出现冲洗液向外引流较差的情况，常导致膀胱内过度充盈，膀胱内压高于生理静脉压(10～15 cmH2O),冲洗液易进入体循环，易发生电切综合征。研究者检测前列腺窝的压力与吸收量和液体的高度有关，为了获得满意的视野，液体的流速需要在300 mL/min,要达到这一流速的液体压力不得低于60 cmH2O[11]。同时术中要关注耻骨上膀胱区是否张力过高，必要时停止灌注冲洗，放出膀胱内过多的液体，减少液体重吸收的可能，减少膀胱过度充盈造成的损害。

近端标志——膀胱颈：中叶增生明显的腺体要在切除较多腺体后才能显露出膀胱颈部的环形肌纤维，一旦环形肌纤维显露后就不需要再切，即使有必要做膀胱颈或电切后修整，也不能过多切除膀胱颈的环形纤维，以免引起膀胱颈挛缩。

远端标志——精阜：精阜是远端的标志，即使前列腺尖部超过精阜，尖部组织最后切除，切除时视野保持清晰，反复确定精阜及外括约肌的位置。外括约肌损伤最常见部位是精阜两侧，损伤后的尿失禁很难恢复。

对于前列腺增生比较明显，腺体较大的患者，应分叶切除为好。一般先切中叶、再切两侧叶，切除中叶后很容易观察膀胱颈和精阜，易于重新定位。同时切除中叶后，利于冲洗引流的通畅。切除过程中要尽量保持创面的平整，若创面凸凹不平，则出血点不易发现或止血困难。

栅栏状环形纤维的出现、前列腺结石的出现或血管的断面由垂直变为平行，则提示已临近前列腺包膜，此时切除需谨慎。如果见到金黄色脂肪组织呈细小颗粒泡沫海绵状提示前列腺包膜已穿孔。膀胱颈部是最先显露前列腺包膜也是最容易出现包膜穿孔的部位。所以，前列腺包膜的辨认和膀胱颈部电切时的精细操作非常重要。

在安全和病情容许的前提下，尽量切除腺体组织，达前列腺包膜。有报道称切除增生组织的75%以上可有较好的效果。切除过少或仅打个通道可能短期内出现病情反复，影响疗效。另外，切除部分腺体后局部减压常出现增生腺体由于前列腺包膜压力改变会再次塑形膨出，需要继续切除隆起突出的腺体。

对于患者的术后管理方面应注意①镇痛：前列腺电切术后的患者发生不同程度的膀胱痉挛，使患者疼痛难忍，同时由于膀胱痉挛易导致前列腺窝继发出血，引起冲洗管路梗阻。术后连续硬膜外管路连接自控镇痛泵或尽早使用M受体阻滞剂，可以有效控制膀胱痉挛。②导尿管的牵引和护理：术后导尿管牵引，尿道外口纱布条缠绕导尿管固定，使导尿管球囊压迫前列腺窝起到止血作用；导尿管牵引术后24 h后解除。此时，导尿管的清洁护理很重要，定期的尿道外口和导尿管护理可以防止逆行尿道和前列腺窝感染，防止尿道外口狭窄、腺窝继发出血。合并有膀胱结石并行耻骨上穿刺取石的患者，术后一定要保持导尿管引流通畅，保证膀胱穿刺孔早期愈合，防止漏尿。