何嘉琳治疗卵巢低反应经验探析

杭州市中医院 杭州 310007

卵巢低反应（poor ovarian response,POR)是指卵巢刺激周期发育的卵泡数少、血雌激素峰值低、促性腺激素用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低，是卵巢对促性腺激素刺激反应不良的病理状态[1]。2011年ESHRE和美国生殖医学协会 (American Society for Reproductive Medicine,ASRM)讨论并制定了一个有关POR的诊断共识，其具体内容包括:1.高龄(≥40岁)或存在卵巢反应不良的其它危险因素;2.前次体外受精（invitro fertilization，IVF）周期POR,常规方案获卵数≤3个;3.卵巢储备下降 [窦卵泡计数(antral follicle count,AFC)<5～7个或抗苗勒管激素 （anti-Mullerian hormone,AMH）<0.5～1.1μg.L-1];如果年龄<40岁或卵巢储备功能检测正常,患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR也可诊断，至少满足以上 3条中的2条即可诊断为POR[2]。

何嘉琳教授是全国第三、四、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江何氏妇科流派第四代继承人，享受国务院政府特殊津贴专家，从事中医妇科临床、教学、科研工作近50余年，具有丰富的临床经验，对卵巢低反应的治疗颇具何氏妇科流派特色，现将何教授在该方面的特色经验做一探析，抛砖引玉。

1 理论基础

祖国医学中没有“卵巢低反应”的病名，根据其的症状、体征，可归属于“不孕”“闭经”“血枯”“血隔”“月经过少”等范畴。中医药治疗上述疾病均有良好的效果，现代中医药的基础研究亦表明中药对卵巢功能改善疗效确切[3-5]。作为何氏妇科流派第四代传人，何教授诊治该疾病有其系统的理论依据及特色用药，主要体现在以下几点。

1.1 滋肾填精为宗，辨证论治 《傅青主女科》载“夫妇人受妊， 本于肾气之旺也 ”[3]43、“经水出乎于肾”[3]19，中医学理论认为肾为先天之本，主藏精气，肾中元阴、元阳的盛衰主宰着人体的生长发育及生殖。有学者认为始基卵泡在母体胚胎时期已经形成，为先天之精[6]。何师认为肾精不足是卵巢低反应的首要病机。先天禀赋不足、房事不慎、久病及肾、金刃损伤、多次促排等因素致使肾精亏损，天癸耗损，优质卵泡生成乏源，从而出现获卵数少、雌二醇低、卵泡质量差等一系列卵巢低反应症状的发生，临床上常有腰膝酸软、头晕耳鸣、面色晦暗、五心烦热、脉沉等肾虚证表现。临床上常用“何氏育麟方”加减，予生熟地、覆盆子、女贞子、枸杞子等滋肾阴，配合肉苁蓉、菟丝子、仙灵脾、巴戟天等温肾阳。对肾精亏虚明显的患者，常灵活运用紫河车、龟板、鹿角片、阿胶等血肉有情之品填补奇经，从而起到补肾填精、调经助孕的作用。现代临床研究亦表明“育麟方”对各年龄组的卵巢储备功能下降患者的中医证候均有较好的改善作用，并能将促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone,FSH）与促黄体生成素 （luetinizing hormone）比值、雌二醇（estradiol,E2）值稳定在正常范围内，对卵巢储备功能的改善、生育能力的提高都能起到很好的作用[4-5]。

生殖之精是由先天之精在后天水谷之精的资化下助生，水谷运化得宜，先天肾精得充。故临床上喜用黄芪、太子参、白术、茯苓健脾益气者对于气阴两虚明显，合并咽干、口干、舌红少苔等，常用生脉散、南北沙参、鲜石斛、玉竹等。阴虚血热明显者，常以生地、玄参、青蒿、地骨皮、二至丸等出入。为防补益药过于滋腻，且防止超促排卵过程中血瘀形成，常佐香附、枳壳、佛手、丹参、丹皮等理气活血之品。

1.2 注重调护君主之官，心肾同治 《景岳全书》记载“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心”[6]，《傅青主女科》云“胞胎上系于心，而下系于命门”[3]33。现代社会竞争激烈，工作生活压力较大，尤其对于女性而言，若长期处于精神紧张、恐惧焦虑、忧思抑郁中，均可致神经系统与下丘脑功能紊乱，使体内分泌失调，常常表现为卵巢功能下降，整体生育能力下降。

在临床中或因长期不孕，或因数次取卵失败，或因反复着床失败，承受着来自社会家庭的巨大压力，忧郁焦虑不堪的患者不占少数，其常常表现为烦躁易怒、失眠焦虑、月经紊乱等。思伤脾、悲伤心、郁伤肝，久病及肾，情志因素无形中加重了卵巢低反应症状。对于此类患者，何老临证时在滋肾填精的基础上注重养心清心、安神定志，常选用酸枣仁、远志、知母、莲子心等清心安神之品。尤其对于即将移植的部分病人，精神更为紧张，常配合甘麦大枣汤、百合地黄汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤等，经辨证论治，或和缓肝急，或清心除烦，或交通心肾，辨证处方灵活细致，每获佳效。同时配合心理疏导，时时宽慰病患，医嘱每日规律作息，子时之前需入睡。优质的睡眠有利于降心火，生肾水，如此可水火既济。

1.3 兼顾周期治疗，中西合璧 进取卵周期前的治法宗前法，总以补肾填精为本，兼顾心肾同治，随证加减。

对于降调节期的患者，因其卵泡相对静止状态，机体处于低激素分泌水平，常伴随有腰膝酸软、眩晕耳鸣等肾气不足症状及五心烦热、潮热等阴虚内热表现，此时何师以清补为主，佐以理气通络，慎用过于辛燥之品。常予菟丝子、覆盆子滋肾阴，肉苁蓉、仙灵脾温肾阳，当归、白芍、鸡血藤养血，牛膝、益母草通经活血，丹参、丹皮活血散瘀，合欢皮、钩藤清心疏肝，或加龟板、鹿角通补奇经。

早卵泡期，卵泡启动后何师多注重滋肾阴，常选用生熟地黄、天冬、麦冬、玉竹、覆盆子、桑椹、黄精等，同时在滋阴基础上酌加温煦肾阳药物，如巴戟天、蛇床子、仙茅、仙灵脾等，促进优质卵泡募集。

扳机后的治疗重在益气化湿、通络散瘀，常在黄芪、白术等益气健脾的基础上，予茯苓、泽泻、米仁健脾渗湿，丹皮、丹参、赤芍、益母草等活血化瘀，香附、青皮、川芎理气通络，发挥中医药优势，积极预防卵巢过度刺激、血栓等并发症。

移植后注重健脾益气、固肾安胎，以预培其损，选方用药主以“何氏安胎饮”加减。移植病人常因取卵过程中卵泡颗粒细胞的丢失，子宫内膜发育非同步化，内膜容受性欠佳，免疫因素、宫腔因素等，移植后易合并宫内积血，何师常在运用“何氏安胎饮”健脾固肾安胎基础上，加予生地炭、桑叶等养血清热止血，龙骨、白芨收敛止血。

2 验案举例

患者洪某，女,35岁,2016年3月31日初诊。主诉:未避孕未孕 4年余。平素月经规律，22天至25天一行，每次行经4～5天，量少，色暗红，伴少量血块，无痛经。末次月经:2016年3月16日。生育史：0-0-0-0。既往：2013年 6月行腹腔镜下盆腔粘连分离术加息肉摘除术 （术中见两侧输卵管炎症扭曲）；2014年6月行宫腔镜下息肉摘除术；2014年5月曾取卵7枚，配3枚，2014年9月移植未成功。2015年7月、2015年10月、2016年3月30日微刺激取卵各1枚，均无优胚。辅助检查：2016年3月18日（月经第3天）查基础内分泌激素，FSH19.48mIU·mL-1，LH4.03mU·mL-1， E2183pg·mL-1， 孕酮（progesterone，P）0.43ng·mL-1， 睾酮 0.56ng.mL-1， 催乳素(prolactin，PRL)23.25ng·mL-1；AMH0.59ng·mL-1；卵巢储备超声，双侧卵巢窦卵泡计数 <5个；夫妻双方染色体正常；丈夫精液检查正常。刻下症状：面色暗沉，语声轻微，腰膝酸软，经期尤甚，平素拉丝带少，睡眠质量较差，口干，胃纳尚可，大便不规律，舌质暗，苔薄白，脉细。西医诊断:原发不孕，输卵管因素，卵巢低反应。中医诊断:不孕症—肾虚证。处方：太子参20g，麦冬10g，五味子 6g，枸杞子 12g，归身 10g，炒白芍 15g，生地 10g，熟地 10g，砂仁 5g(后下)，川断 15g，菟丝子 15g，覆盆子12g，桑椹子 15g，女贞子 15g，黄精 20g，淮山药 15g，茯苓12g，甘草3g。 10剂，煎服

2016年4月 14日二诊。末次月经4月10日，提前，量少，色淡，无痛经，睡眠较前明显好转，但仍觉乏力腰酸，舌暗红，苔薄白，脉细。予前方加黄芪15g、广木香5g，月经第5天起服。

2016年4月28日三诊。面色较前转润，胃纳、睡眠均可，大便略稀。予上方去女贞子，加蛇床子6g。另予自制膏方：鹿角胶100g，龟板胶100g，阿胶珠250g，灵芝孢子粉 40g，西红花 10g，紫河车粉 240g（收制入膏）。

后续按上法出入，配合膏方调理共半年余。2017年1月外院再次予短方案促排，取卵3枚，配成优胚1枚，2月22日行冻胚移植。

2017年3月13日再次就诊。诉目前冻胚移植后19天，3～12查血绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)1049IU·L-1、E2251pg·mL-1、P78nmoL·L-1，刻下：有下腹坠胀感，腰酸，伴夜寐多梦，大便不畅，舌暗苔薄白，脉细滑尺弱。处方予何氏益肾健脾安胎方（组成：黄芪、太子参、党参、炒白术、怀山药、黄芩、当归、炒白芍、熟地、砂仁、阿胶珠、川断、菟丝子、桑寄生）加减，共14剂，水煎服。

2017年3月31日复诊。当日B超：宫内早孕（孕囊 28mm×36mm×11mm，卵巢囊 4mm，芽 11mm，有心搏）。继续予保胎中药至孕12周。后续随访：2018年10月2日孕36+周，剖宫产一男婴，2600g。

按语：此患者有多次体外受精-胚胎移植技术（In Vitro Fertilization-Embryo Transfe，IVF-ET） 失败史，血清AMH水平较低，超声提示窦卵泡数少，肾精亏虚日久无疑，不宜急于再次进入 IVF-ET周期超促排卵，以防过度消耗肾精，暂予“何氏育麟方”为基础方调治半年，以充养生殖之精。临床上许多卵巢功能下降的患者，常因生育压力大而焦虑失眠，移植前后的患者心理负担尤其沉重，睡眠质量欠佳，更易加重阴液耗损。何老临诊时常予心理疏导，同时配合清心养心、安神定志中药。肾亏日久，草木之品无法使得阴液速生，故三诊时，何老酌情加以血肉有情之品，通补奇经，重振任督，且制成膏方，调理半年有余。后随访患者取卵移植均顺利，移植后及时予中药固肾安胎，随证加减，标本兼职，多年不孕顽疾得愈。

3 体会

卵巢低反应患者常因“不孕症”就诊于中医，何师认为，该疾病虽属于现代辅助生育领域疾病，但其中医病机仍不离“肾精亏虚”这一根本。临证治疗时首重滋肾填精，予“何氏育麟方”为基础方，滋养天癸，补肾助孕。对于反复取卵失败的患者，不急于再次进周取卵，常将血肉有情之品制成膏方，缓调数月，以通补奇经，滋养天癸。由于卵巢低反应的患者普遍心理压力较大，心不安则肾不实，何老临证时亦十分注重养心清心，尤其在取卵前后更注重心肾同调，水火既济。由于超促排卵周期的特殊性，患者体内的激素水平短时间内变化极大，何师治疗时常融贯中西，结合促排卵的各个阶段，发挥中医药优势，按进周前、取卵前、扳机期、取卵后、移植前、移植后等不同分期论治，从本论治，临床疗效卓著。