基于“异病同治”探讨“补气解毒法”治疗“慢性难愈合创面”*

王可彬，马 莲，杜雅薇，吴圣贤

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

“慢性难愈合创面”一直是阻碍社会发展、人们生活水平进一步提高的难题，已然加重了社会和家庭的负担。在发展中国家乃至发达国家，“慢性难愈合创面”都是研究的重点和难点[1]。虽然目前对“慢性难愈合创面”的研究取得了一定的进展，但仍不能明确其发病机制，也缺乏固定标准的治疗方式，大部分药物的疗效更是不确切[2]。中医药治疗“慢性难愈合创面”历史悠久，疗效良好，表现出了巨大优势。中医古籍中并未出现“慢性难愈合创面”一词，但根据其症状表现，属于“溃疡”范畴，近代医家多从“毒”“瘀”“虚”论治“慢性难愈合创面”，取得了一定的临床效果。课题组根据中医“取类比象”思维，认为皮肤溃疡、颈动脉斑块溃疡以及消化道溃疡皆属于“慢性难愈合创面”的范畴。根据“以证统病，异病同治”理论，对不同疾病综合归纳其证候的共性及与疾病相关性，进而制定相同或相似治法。“慢性难愈合创面”的核心病机为“气虚毒损”，在前期临床工作中以补气解毒为治疗原则，治疗此类疾病取得了满意的临床效果。

1 “慢性难愈合创面”中医源流

中医古籍中并未出现“慢性难愈合创面”一词，但根据其症状表现，属于中医“溃疡”范畴。中国现存最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》就出现了外用药治疗皮肤溃疡的记载[3]；《五十二病方》已经有了治疗“诸伤”的方药记载；唐代孙思邈的《备急千金要方》记载了针对痈疽坏后的药物清创（祛腐）和生肌的治疗方法[4]；宋代对疮疡的认识比较成熟，尤其针对病因病机有较全面的认识，《外科宝鉴》把疮疡的病因分为内因、外因、不内外因3个方面，并认为脏腑不和，壅滞经络是其关键病机[4]；元代则重视补元气，李东垣的《东垣试效方》认为“疮疽，有形而不痛者，治在下焦”[4]。明代孙志宏《简明医彀》言：“内溃者，胃脘溃烂……阳气挟同毒火，内攻而溃”，阐明了毒邪导致胃脘部溃烂[5]。《诸病源候论》卷三十三内痈候：“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内，或在胸膈，或在肠胃，寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也”，论述了内痈生在肠胃。《外科正宗》曰：“肠痈已溃时时下脓，腹痛不止，饮食无味”，与溃疡性结肠炎的临床表现相合。张锡纯曾明确指出，“热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也”。“肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也[6]。笔者认为这是从消化性溃疡论述了“慢性难愈合创面”。《灵枢·痈疽》指出：“营卫稽留于经脉之中，则血泣（涩）而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”，《灵枢·刺节真邪》提出：“有一脉生数十病者，或痛，或痈……”[7]。随着现代诊断技术的出现，作为中医望诊的延伸，超声下可见动脉粥样硬化斑块部位血管内膜连续性中断，当出现溃疡时，可见内膜回声不连续，斑块内可见低回声，甚至顶部有“火山口”征，提示有溃疡形成[8]。根据中医“取类比象”思维，皮肤表面溃疡、消化道溃疡、动脉粥样硬化斑块溃疡皆属于“慢性难愈合创面”的范畴，且病机相同。正常的伤口愈合过程通常被分为3个阶段：炎症期、增生期和重塑期[9]。虽然“慢性难愈合创面”愈合的过程也分为以上3个阶段，但是其愈合是个漫长、连续的复杂过程[10]。

2 “慢性难愈合创面”之病因病机

“慢性难愈合创面”不仅仅以一种独立的疾病存在，尚还存在于多种疾病之中。课题组对慢性溃疡的病因病机认识已有论述[11]，归纳为两点：一是以“毒”为核心。《外科心法要诀》提出“痈疽原是火毒生”，“慢性难愈合创面”更是毒邪久蕴不散之证。王永炎院士[12]认为，邪盛败坏形体即转化为毒，脏腑功能失调，气血运行紊乱，机体失去了正常的生理功能，导致病理产物形成，不能正常排出体外，蕴积体内过多而生成毒；而“慢性难愈合创面”之所以缠绵难愈，其另一重要原因是气血衰败，所谓“久病必虚”。生肌长肉有赖于后天脾胃功能的健壮，使气血充足，才容易敛疮收口。“疮形于外，实根于内”，疮疡的起发、破溃、收口均与脾胃功能的关联密切，《景岳全书·外科钤》载“大凡疮疡之作，由胃气不从。疮疡之溃，由胃气腐化。疮疡之敛，由胃气营养”。《外科正宗》提出经典理论“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。脾胃为“气血生化之源”，且“气为血之帅”，气虚则血无以生，无以行。基于以上病机认识，“慢性难愈合创面”的核心病机为“气虚毒损”。

3 “慢性难愈合创面”之病位

“慢性难愈合创面”本指皮肤表面的慢性溃疡，但基于中医理论，取类比象，结合现代胃镜、肠镜及B超等可视为局部望诊延申的技术的发展，笔者认为皮肤慢性溃疡、消化道溃疡及动脉粥样硬化斑块溃疡都属于“慢性难愈合创面”的范畴。

3.1 皮肤之“慢性难愈合创面”“慢性难愈合创面”本属于中医外科学的范畴，是日久不能愈合的慢性皮肤溃疡。慢性皮肤溃疡是一切外科疾病溃破的疮面，常见于糖尿病性溃疡、下肢静脉曲张性溃疡、动脉硬化闭塞症、肢端坏疽创面、臁疮、褥疮等多种疾病过程中[13-14]。李斌教授[15]提出了“慢性难愈性皮肤溃疡”的“判断标准”：1）通常深达真皮下组织的缺损，甚至累及肌腱和骨骼。2）常规治疗方法无效，无明显好转倾向。3）病程较长（≥30 d），愈后多留有瘢痕，或愈后又反复发作，甚至有恶变可能。4）外伤引起的，常继发于或伴发有多种“难愈”性影响因素，如感染、营养不良、循环障碍、免疫性皮肤病、代谢异常、药物影响等。皮肤溃疡是正不胜邪的结果，邪气为外因，正气不足为内因，在慢性皮肤溃疡的形成过程中，正气的盛衰至关重要。因此，慢性皮肤溃疡是诸多疾病发展到气虚毒损阶段出现的病症。

3.2 胃肠之“慢性难愈合创面”《简明医彀》中提出了热毒是胃脘部溃烂的原因[5]。既往因于条件所限，中医对消化性溃疡多依据“有诸内必形诸外”之论加以论治。随着现代医学诊疗技术的发展，医生可以借助器械直接观察消化性溃疡的形态、病位等。溃疡的临床症状和胃镜下观察，表现为“红、肿、热、痛”，颇类似与中医学“外痈”的临床特征。消化性溃疡以十二指肠溃疡最为常见，而十二指肠溃疡于内镜检查下一般呈圆形，边界稍有不规则，直径通常小于1.0 cm，亦可呈椭圆形或线形，溃疡口部的粘膜边沿呈悬浮状，溃疡基地呈灰白色或黄色，四周粘膜柔软，颜色正常，但也可略显水肿和充血[16]。付小兵院士[17]认为，可以把那些超出生理性愈合范畴，出现创面经久不愈或过度增生并由此导致患者功能障碍的修复结果称之为“失控”的修复，而长期的胃、十二指肠溃疡和结肠炎、克隆氏病等在消化道形成的溃疡则属修复不足的“失控”症状。根据中医理论，取类比象，司外揣内，以表知里，消化性溃疡在胃肠镜下的结构特点与中医学“久败疮”的特征颇为相似，“久败疮”多指因各种原因形成的经1个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向的疮面[18]。因此，慢性消化性溃疡可归类于“慢性难愈合创面”范畴，包括胃溃疡、十二指肠溃疡、直结肠溃疡等。

3.3 颈动脉斑块表面之“慢性难愈合创面” 随着科技的进步，中医的辨证方法亦有创新，例如运用超声、计算机断层扫描（CT）血管成像以及核磁血管成像等技术可发现动脉粥样硬化斑块溃疡。课题组一直致力于动脉粥样硬化（AS）的研究，基于中医理论，取类比象，对动脉粥样硬化斑块也有一定的见解。提出从“毒损脉络”论治动脉粥样硬化易损斑块[19]。后又论述了从“久败疮”论治动脉粥样硬化斑块溃疡的重要观点[11]。这和中医“痰核”相关疾病的传变规律类似。《证治准绳》说：“丹溪云：结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外，不红不肿不硬不作痛，多是痰注作核不散。”痰核的发展，有逐渐坚硬而不溃者，如“臂生痰核”；也有痰核逐渐腐化，脓毒内生，表面溃烂，类似疮疡者。因此，“痰核腐化”以后形成易损斑块。“痰核腐化”的根源，关键在于“气虚毒损”[20]，形成久不愈合之慢性溃疡（久败疮），即“斑块溃疡”。此处所说“久败疮”即为脉管壁上的斑块溃疡。

4 “慢性难愈合创面”的治法

对于“慢性难愈合创面”的治疗，从古至今，无论是内治还是外治都给予了重视。中医药治疗本病具有较大优势，虽然病位不同，根据异病同治法，疾病在发展过程中有相同的病理变化出现，即使属于不同的疾病，此时只要证候相同便可以采取同样的方药治疗，其本质为辨证论治，即其根本在“证”，无论临床症状如何变化，只要证同，则方同[21]。所以都是病程发展到气虚毒损的阶段，不管是内治法或是外治法，根据其“气虚毒损”的病机，核心治法当属“补气解毒”。

4.1 内治法 历代医家治疗“慢性难愈合创面”多从“毒”“瘀”“虚”入手。《外科心法要诀》中有“痈疽原是火毒生”的说法。《景岳全书·外科钤》载“大凡疮疡之作，由胃气不从。疮疡之溃，由胃气腐化。疮疡之敛，由胃气营养”。《外科正宗》提出经典理论“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。下肢慢性溃疡，“虚、瘀”为本，扶正化瘀贯穿治疗的整个过程，注重益气健脾、补肾益精、通络生新，强调了补益正气得到重要性。慢性溃疡的治疗也要强调整体与局部辨证相并重，分期论治下肢慢性溃疡，但解毒法贯其始终。“邪之所凑，其气必虚”，又“脾为后天之本，主四肢肌肉”，下肢慢性溃疡的根本原因在于人体的脾气虚，从而提出内治以补脾益气，活血通络为治疗大法。

课题组在临证时以“补气解毒”为治疗法则，指导治疗颈动脉粥样硬化斑块溃疡往往效果显著[20]，同时，也正在实施临床随机对照试验，寻求客观证据证明“补气解毒法”治疗颈动脉粥样硬化斑块溃疡的安全性及有效性。根据前人治疗“慢性难愈合创面”的经验，“气虚毒损”是创面难敛的关键，内治或是外治，其治疗核心法则皆不离“补气解毒”。久不愈合之慢性斑块溃疡、消化道溃疡，与皮肤慢性溃疡虽然病位不同，但病理机制和治疗方法可以互相参考借鉴[11]。古人有云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”

4.2 外治法 中医外治法治疗“慢性难愈合创面”具有优势。不同医者采用不同的外治法，在临床上可见明显疗效。如采用蒲公英解毒洗剂（蒲公英、苦参、黄柏、连翘、木鳖子、金银花、白芷、赤芍、牡丹皮、甘草）煮水后，将患肢浸入药液中泡洗。或根据溃疡创面的不同阶段分为前期、后期,外治药物前期以“清热排毒”“收湿敛疮”为主，后期则以“活血益气”“疏经通络”为主。临床上常用的外用经典方有“生肌玉红膏”“九一丹”等，临床上安全有效，可促进肉芽生长，提高慢性创面愈合率。还可自制掺药（散剂、粉剂）、油膏、洗剂、酊剂治疗慢性溃疡，皆取得了良好的效果。

5 “慢性难愈合创面”之治疗方药

《神农本草经》最早记载：“黄芪，主痈疽，久败疮”。总结历代医家治疗“慢性难愈合创面”的方药，皆有清热解毒、补益气血贯穿其中。如有医家治疗下肢慢性溃疡湿热毒蕴证方用三妙丸、五味消毒饮加减；湿热瘀阻证方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减；气虚血瘀证方用补阳还五汤、四君子汤、补中益气汤、六味地黄丸加减。或湿热毒蕴证方用四妙勇安汤加味，重用清热解毒药物或合用五味消毒饮加减；湿热下注证方用八妙通脉汤加减；气血亏虚证方用补阳还五汤、补肾活血汤。还有采用拔毒生肌散治疗糖尿病足溃疡[22]，白头翁汤联合西药治疗大肠湿热型溃疡性结肠炎[23]等报道，均取得较好的临床疗效。课题组在临床上以“补气解毒汤”为主方，治疗动脉粥样硬化斑块溃疡，取得较为满意的效果。虽然慢性溃疡可以发生在不同部位，但根据“久败疮”的根本病机和相同的治疗大法，补气解毒的治疗方法可应用到皮肤慢性溃疡、消化道慢性溃疡和动脉粥样硬化斑块溃疡中，方用补气解毒汤。该方在北宋《太平惠民和剂局方》收录的神效托里散的基础上加减而成。补气解毒汤由生黄芪、金银花、生甘草、当归、天花粉、乳香、没药、浙贝母、丹参、地龙、白芷、三七共12味药组成。其中大剂量生黄芪（90 g）生肌敛疮，健脾胃以充气血之源；金银花、生甘草清热解毒；浙贝母、天花粉化痰散结；当归、丹参、三七、乳香、没药、地龙活血通络，祛瘀生新；白芷燥湿醒脾，排脓消肿。诸药共凑“补气解毒，敛疮生肌”之功，用之临床，确有其效。

6 讨论

“慢性难愈合创面”包括但不限于糖尿病足溃疡、静脉性腿部溃疡和压疮，它们消耗了全球大量的医疗资源[24]。“慢性难愈合创面”在个体（例如生活质量）和社会水平（例如医疗保健成本）方面具有显著的人文和经济负担[25]。尽管在分子水平上病因不同，但慢性伤口具有某些共同特征，包括促炎细胞因子、蛋白酶、活性氧、衰老细胞水平过高和持续感染的存在，以及通常功能失调的干细胞缺乏[24]。虽然“慢性难愈合创面”最初是指皮肤浅表的慢性溃疡，但根据其特点、病因证治可得知，“慢性难愈合创面”可出现于多种疾病过程中，属于难治病，比如皮肤溃疡、消化道溃疡、动脉粥样硬化斑块溃疡，特点为病情迁延，难以治愈。中医在此病的治疗中发挥了明显的优势，《神农本草经》记载：“黄芪，主痈疽，久败疮”，为临床诊疗和科学研究中提供了又一条思路。课题组在临床中应用以黄芪为主药的补气解毒汤治疗慢性动脉粥样硬化斑块溃疡，发现了良好疗效，并以此为契机，正在进行临床试验以验证其有效性。文献研究发现，重用黄芪治疗皮肤溃疡、消化道溃疡和动脉粥样硬化斑块溃疡，往往收效。这也为日后研究黄芪治疗“慢性难愈合创面”的机制奠定了基础。