从中西医结合诊疗思路谈对新型冠状病毒肺炎诊治的认识*

张 婧，赵 晰，黄建新，王耀光，黄文政

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

2019年12月底以来，湖北省武汉市及全国其他地区陆续出现具有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例，后证实为2019新型冠状病毒感染引起，2020年2月11日国际病毒分类委员会正式将该病毒命名为“SARS-CoV-2”，并将其感染的肺炎命名为“COVID-19”，简称“新冠肺炎”[1]。国家疾病预防控制中心已宣布将该病纳入国家“乙类”传染病，采取“甲类”传染病防控措施，截至2020年2月26日24时据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例39 919例（其中重症病例7 952例），累计治愈出院病例36 117例，累计死亡病例2788例，累计报告确诊病例78824例，现有疑似病例2 308例[2]。

疫情发生以来，中西医协同攻关、优势互补，在防控新冠肺炎疫情和医疗救治中形成合力，筑起守护生命的防线。经过临床实践摸索和总结，中医药在新冠肺炎防治中的作用已经愈发凸显。现将目前中西医诊疗思路总结如下。

1 关于新冠肺炎的中医病名认识

《黄帝内经》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”提示本病属“疫病”范畴，此为传染病的中医统称。关于新冠肺炎也有称为温疫、寒疫、湿毒疫等，众说纷纭。清代雷丰《时病论》提到：“温者，温热也；瘟者，瘟疫也；其音同而其病实属不同。又可《瘟疫论》中，谓后人省加为瘟，瘟即温也。吴鞠通《温病条辨》，统风温、温热、温疫、温毒、冬温为一例。两家皆以温瘟为一病。殊不知温热本四时之常气，瘟疫乃天地之厉气，岂可同年而语哉。”这明确提出“瘟疫”与“温疫”的不同，瘟疫感天地之疠气而发病，而温疫归为温病范畴。仝小林院士[3]根据感染患者发病临床多表现出明显的寒湿之象及武汉的发病背景以寒湿为主将本病定为“寒湿疫”，薛伯寿教授等[4]也认为本病为“寒湿疫”。此处“寒湿疫”与古代文献所说“寒疫”不同，在《四圣悬枢》中提到“寒疫之证，寒热无汗，得之于寒。其年金水不能敛藏，则人气应之，多病寒疫，以孔窍开而寒气闭之也”，所述寒疫之证类似于现在所说伤寒之证，四季皆可出现，而《伤寒大白》云“疫症之原不一，如春时应暖而反寒，则有寒疫”，说明“寒疫”因春时反寒而发病。《温病条辨·寒疫论》云：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使者然；非若温病之不甚头痛骨痛而渴甚，故名曰寒疫耳……其未化热而恶寒之时，则用辛温解肌；既化热之后，如风温证者，则用辛凉清热，无二理也。”指出了寒疫与温疫的区别是早期头痛口渴的程度有异，寒疫化热之后治疗与风温并无区别。

新冠肺炎患者早期主要表现为发热、身热不扬、干咳、倦怠乏力、纳呆呕恶、大便黏腻或溏、舌淡或按苔白或厚腻[5]，审证求因，本病病因属性以“湿”为主，且武汉市内江河纵横、湖港交织，同时阴霾冷雨缠绵近旬，从发病季节、病邪性质、环境特点来看，笔者认为本病可归属于“湿毒疫”范畴。

2 中医病因病机认识

瘟疫起病皆因感天地之疠气，所谓“病疫之由，昔以为非其时有其气”，明确该病病因为“疠气”。新冠病毒致病力强、传播速度快，符合传染病传染性、流行性的特点，与《瘟疫论》所说“在四时有盛衰，此气之来，无论老少强弱，触之者即病”相符。本病病位在肺，可累及脾胃，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。武汉气候多潮湿，疫疠之气容易兼夹湿热，从口鼻而入，首先侵袭肺卫，正邪交争于肺卫，湿邪重浊黏腻，郁遏卫阳，若素体脾胃虚弱者，湿邪趋下，直中脾胃，脾湿不化，加之外湿，内外湿交阻，正不胜邪，加重病情。湿毒入里还可化热，伤津耗液，甚者灼营动血，直传心包，发为危候。

全国名中医黄文政教授认为新冠肺炎初期表现为寒湿证，因武汉地区12月中旬开始阴雨绵绵，湿气较重，气温相对较低，疫疠之气从口鼻而入，侵袭肺卫，卫阳郁遏，因寒湿较重，故舌象可见苔白或白腻；但2019年整个冬季气温相对往年偏高，实属“暖冬”，且湿性黏腻，病程较长，疫邪往往入里化热，舌苔多为黄腻或黄燥，且疫疠之气致病具有发病急骤、来势较猛的特点，疫邪入里后务必要以祛邪为目的，用药要力专，直捣病巢，速以祛邪外出。

3 中医治疗

根据新冠肺炎诊疗方案的试行第五版和第六版[6]中医治疗部分，临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重症、恢复期，该病基本按照卫分—气分—营分—血分或逆传心包的传变方式，治疗又可参考三焦辨证体系，故其总以卫气营血辨证合三焦辨证为基本辨证准则。病邪根本为“湿毒”，所以治疗上解毒化湿贯穿治疗始终。

3.1 轻型—治在卫分（上焦），兼顾宣肺解表（治上焦如羽，非轻不举） 疾病初期，多表现为发热恶寒、周身酸痛、咳痰、胸闷、倦怠乏力、呕恶，大便黏腻或溏，舌淡胖苔白或白腻，脉濡或滑，与湿邪致病的特点完全相符。疫戾之邪从口鼻而入，侵袭上焦肺卫，湿邪交阻，郁遏卫阳，正邪交争而出现发热恶寒；湿聚于肺而成痰可见咳痰；湿邪闭肺，肺气不利而胸闷，日久耗伤肺气则出现倦怠乏力；湿困脾阳，运化无力，升降失司，出现呕恶、大便黏腻或溏泄。此期主要病位在肺。华岫云总结叶天士治湿病经验时说：“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气。”故可用麻杏石甘汤加减或藿朴夏苓汤加麻黄、羌活之辈以宣肺解表。偏于风热者可以用银翘散加减；偏于热毒袭肺者用麻杏甘石汤加减；偏于湿邪蕴于肺脾者用藿朴夏苓汤加减。

3.2 普通型—治在气分（上中焦），兼顾清热通腑（治中焦如衡，非平不安） 此期可表现为发热、咳黄痰，胸闷气促，便秘不爽，苔黄腻或黄燥，脉滑数。疫疠之邪入里，传入阳明，叶天士在《临证指南医案·卷二》中指出：“湿喜归脾者,以其同气相感故也。”脾与湿邪互感，此湿毒之邪必困于脾[7]，脾阳被遏，水液运化失调而生内湿，内外湿邪相合，交阻不化，日久化热，治疗上当清热化湿，石膏用量可增至30 g。刘奎《松峰说疫》云：“湿热时毒感于口鼻，传入阳明，邪正交争。”肺又与大肠相表里，故临床表现也可见阳明腑实证，结合辨证还可通腑泄浊，选用承气汤类或升降散以升清降浊。

笔者认为此型临床又可分为如下几种情况：新冠肺炎的卫分证很短暂，湿热疫毒袭肺，传变迅速，很快出现邪毒闭肺、肺热壅盛的病理机转，影响肺的宣发肃降功能，出现胸闷、憋气、气促、便秘等，治疗当用清宣肺热、解毒通腑。1）偏于肺热壅盛，肺感染较剧，咳嗽，喘息明显者，可用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加减。2）偏于肠热腑实，大便不通或大便臭秽、热结旁流，舌干燥或色黑起刺，可以用大承气汤加减。3）肺热壅盛与肠热便秘共重者，推荐使用麻杏甘石汤合葶苈大枣泻肺汤加减，葶苈子可以用到30 g，泻肺清热通腑。

针对普通型，王耀光教授根据严重急性呼吸综合征（SARS）治疗的体会[8]和平时临床经验而定的临床处方，以供大家参考：柴胡6 g，焦槟榔15 g，生甘草 10 g，半夏 6 g，白僵蚕 15 g，白薇 15 g，牡丹皮15 g，黄芩 15 g，金银花 30 g，连翘 15 g，竹叶 15 g，蝉蜕6 g，芦根30 g，通草6 g，生石膏30 g。若痰湿较盛可加瓜蒌皮、天竺黄、石菖蒲、白豆蔻；痰湿化热加白僵蚕、黄芩、款冬花、炙枇杷叶、地龙、橘红等；痰热郁肺，加鱼腥草、麻黄、石膏、苦杏仁、地龙、瓜蒌皮、桑叶、冬瓜子、丝瓜络等。

3.3 重型—治在营血分（下焦），兼顾清营凉血（治下焦如权，非重不沉） 重型患者可表现为发热面红、咳中带血、喘憋气促、大便不畅、小便短赤、舌红苔黄腻的疫毒闭肺证，也可表现为大热烦渴、谵语神昏，或发斑疹，或发吐血，或四肢抽搐的气营两燔证。疫毒闭肺证的治疗用麻杏石甘汤合藿朴夏苓汤中加用赤芍、大黄等药或白虎加人参汤以清热生津凉血解毒，而气营两燔证病情危重，热毒闭阻心包，迫血旺行，治疗重在清营凉血，选用玉女煎去牛膝加玄参、清营汤去黄连、犀角地黄汤之类。

此期患者易逆传心包，病情进展迅速闭阻气机，患者往往出现呼吸困难，甚则心力衰竭、呼吸衰竭，在采取西医相应治疗后，中医治疗须注重开宣肺气，可用葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，王耀光教授曾用葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减治疗大量胸腔积液患者，临床疗效显著，方中重用葶苈子30 g，取其泻肺平喘、利水消肿之功，并配以紫苏子、桑白皮、莱菔子等祛痰利水平喘之品。若合并心力衰竭出现心悸、脉促、血压下降、四肢湿冷等可以合用生脉散（汤）或静脉点滴生脉(参麦)注射液等治疗。

3.4 危重症（病位在三焦）—回阳救逆，开闭固脱（三焦并治） 危重症患者往往出现呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌紫暗，苔厚腻，脉浮大无根。此期疫疠湿毒内陷心包，内闭外脱，湿瘀痰毒阻塞心窍而阳气暴脱，西医治疗可以静脉点滴生脉注射液或参麦注射液，中医治疗急以回阳救逆、开闭固脱，药用参附龙牡汤或人参、附子、山茱萸送服苏合香丸或安宫牛黄丸、紫雪散、清宫汤等。四肢厥冷明显者可以合四逆散。人参大补元气、固脱生津，附子辛甘大热以回阳救逆、补火助阳，附子有退阴回阳之力、起死回生之功。《伤寒蕴要》记载：“且夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参健脉以益其原，佐以附子，温经散寒，舍此不用，何将以救之。”山茱萸味酸大能收敛元气。张锡纯善用山茱萸，其言：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动……萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者，服之最效。”[9]3药合用急以回阳固脱。吴鞠通提出的“三焦俱急”之证，这与“细胞因子风暴”[10]引起急性呼吸窘迫综合症、多脏器功能衰竭时的临床表现很相似，即“大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚”者，该病患者尸体解剖可见肺泡通气受限和大量黏液组织，可资佐证，笔者推荐可以试用吴鞠通提出的“大承气合小陷胸汤”加减。

3.5 恢复期—补肺健脾滋阴 疾病进入恢复期后，临床表现以气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻为主。核酸检测虽已转阴，疫毒虽去，但正气未复，疫疠湿毒缠绵难愈，耗伤阳气，导致肺脾气虚，同时治疗使用温燥之药以化湿，耗伤阴津，燥伤肺胃阴分，偶有咳嗽，治疗采取所谓“留得一分津液，便留得一分生机。”治疗上可选用六君子汤、沙参麦冬汤、益胃汤、竹叶石膏汤、清燥汤、清燥救肺汤之类。王耀光教授针对此期制定临床处方可供大家参考：沙参30 g，麦门冬15 g，玄参 15 g，太子参 15 g，生地 15 g，牡丹皮10 g，生黄芪 18 g，丹参 15 g，黄精 30 g，当归 10 g，茜草 10 g，党参 10 g，白芍 10 g，炒山药 20 g。

3.6 其他专方治疗 近日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局推荐在中西医救治中使用“清肺排毒汤”[11]，此方为麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散组合而成的方剂，适用于轻型、普通型、重型患者。薛伯寿教授认为此为寒湿疫，寒湿疫必须善用麻黄剂宣肺透邪，既开表闭又开肺闭，消散肺间质郁饮。

黄文政教授针对此次新冠肺炎创立“治疫方”，主治湿热郁肺证，此方主以祛邪为目的，其药物组成如下：金银花30 g，连翘15 g，青蒿30 g，黄芩10 g，厚朴 10 g，焦槟榔 10 g，草果 6 g，贯众 15 g，板蓝根 30 g，蝉蜕 10 g，白僵蚕 10 g，姜黄 6 g，大黄3 g，升麻6 g，芦根30 g，生甘草10 g。此方以达原饮合升降散为基础加清热解毒药物组成，吴又可以达原饮治疗瘟疫初起、邪伏膜原，其中槟榔能消能磨除伏邪，为疏利之药，厚朴破戾气所结，草果性烈除伏邪盘踞，三药协力直达其巢穴，邪气速离膜原；升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，主治温病表里三焦大热，治以升清降浊、散风清热，此病为湿毒疫，湿邪困脾，阻碍气机升降，温病祛邪关键在于“给邪以出路”，而升降散中白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄一升一降，一表一里，一气一血，使表里气血流布畅达，内外通和，邪气自出；青蒿、黄芩清燥热之余，金银花、连翘、升麻、贯众、板蓝根清热解毒，秦伯未《谦斋医学讲稿》中提到在外感疾病中前人极其重视病毒，温病更为突出，病毒为主因，治疗常用药物金银花、连翘、黄连、黄芩、犀角、玄参之类都有解毒作用，在疫病治疗中解毒也很关键，诸药并用以祛除湿毒之邪。

4 西医治疗

目前尚无治疗新冠肺炎的特效药物，许多治疗药物选择都来自严重急性呼吸综合征（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）等感染临床治疗经验。截止目前，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》的治疗方案中推荐了几个或能有效治疗2019年新型冠状病毒感染的药物，如磷酸氯喹（成人500 mg，每日2次）和阿比多尔（成人200 mg，每日3次），利巴韦林与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用等。

4.1 利巴韦林与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合治疗 洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）主要成分为蛋白酶抑制剂洛匹那韦，主要通过阻断Gag-Pol聚蛋白的裂解产生抗病毒作用。利托那韦可抑制CYP3A介导的洛匹那韦代谢，提高其血药浓度。2019-nCoV与SARS-CoV、MERS-CoV全基因组对比有约70%与40%的序列相似，尤其与SARS-CoV中的几种关键酶相比，如RdRp蛋白、3CLpro蛋白更是有着超过90%[12]的相似性体外抗SARS-CoV活性所需洛匹那韦的剂量为4 μg/mL，而当1 μg/mL洛匹那韦联合6.25 μg/mL的利巴韦林时，体外效应表现为抑制细胞病变效应[13]。

4.2 α-干扰素（IFN-α） 目前，临床主要用于抗CoVs病毒的干扰素为IFN-α。既往CoVs研究表明，单用I-IFN治疗效果甚微。Adedeji等[14]在CoVs治疗策略中提出I型干扰素（I-IFN）的联合治疗具有协同作用。I-IFN是针对病毒感染的先天免疫应答的早期产物，早期干预治疗方案在CoVs治疗中取得一定成效[15-16]。目前I-IFN的联合疗法在SARS-CoV和MERS-CoV中得到应用，如I-IFN联合利巴韦林或LPV/r等，其联合治疗方案也在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中推荐。

4.3 磷酸氯喹与阿比多尔 据目前正在北京、广东等十余家医院开展的临床研究结果初步显示，磷酸氯喹对新冠肺炎有一定的诊疗效果。目前暂无阿比多尔抗CoVs人体内研究。《武汉协和医院处置2019新型冠状病毒感染策略及说明》中指出阿比朵尔联合其他治疗方案，对少数2019-nCoV感染患者可能有效。

4.4 康复者血浆治疗 从康复患者身上采集血浆可以作为治疗新冠肺炎的潜在治疗方法。既往研究表明，康复者血浆治疗能够降低重症SARS-CoV感染患者的病死率[17]，但临床上针对康复者血浆有效性与安全性的可用证据非常有限，其获取的困难也一定程度限制了其用于临床治疗。有研究报道，合适的采集时机是保证其具有较高中和抗体滴度的关键[18]。

4.5 体外膜肺氧合（ECMO）技术 体外膜肺氧合治疗作为一种新型的辅助治疗技术，通过心肺旁路技术实现气体交换，可以降低呼吸机设定条件，减少呼吸机相关损伤及氧毒性损害，促进患者早期活动。因此，在急性呼吸衰竭引起的灾难性低氧血症患者中，ECMO是作为一种挽救性的手段被引入治疗中的[19]。

5 预防

《黄帝内经》载：“正气存内，邪不可干，避其毒气。”“邪之所凑，其气必虚。”预防当以强身壮体、避其毒气。避其毒气主要做好隔离措施，未感染者可通过药物熏蒸、代茶饮、导引、艾灸等方式培补正气，居家可艾灸神阙、关元、气海、胃脘、足三里等温阳除湿、调理脾胃，提高机体的免疫功能，还可居家练习太极拳、八段锦等以加强锻炼达到强身健体的目的。叶天士《临证指南医案》曾曰：“夫疫为秽浊之气，古人所以饮芳香、采兰草，以袭芬芳之气也，重涤秽也。”国医大师周仲瑛[20]认为对疫病的预防应重在芳香辟秽、解毒，可选用藿香、苍术、白芷、草果、石菖蒲、艾叶、冰片等制成香囊，佩挂胸前。对易感人群，或与疫疠患者接触者，治应轻清透达，芳化和中，清热解毒，可选用苏叶、荆芥、藿香各6 g，野菊花、贯众、大青叶各10 g，水煎服用，重在因势利导，芳香辟秽解毒，轻清宣透疫邪。

6 小结

笔者主要从中医病名、病因病机、中西医治疗、预防方面对新冠肺炎进行总结。有专家认为该病属“湿毒疫”范畴，也有专家认为属“寒湿疫”，不同命名因参考不同而有所差异，并无对错之分，不用太过于纠结如何命名，新冠肺炎病邪性质为“湿邪”，这一点是大家都认可的。对于本病的中医治疗，参考诊疗方案第六版，结合黄文政教授和王耀光教授对该病的认识，总结其轻型治在卫分（上焦）、兼顾宣肺解表，普通型治在气分（中焦）、兼顾清热通腑，重型治在营血分（下焦）、兼顾清营凉血，危重症（弥留三焦）重在回阳救逆、开闭固脱，恢复期以补肺健脾滋阴为主。中医和西医都有各自的长处，优势互补给患者更好的医疗照顾，这是治疗的最终目的。