咪唑立宾在中国肾病患儿中的药代动力学研究*

朱婷婷，薛 源，赵宇蕾，过怿赟，孙胜利，芮建中**，周国华

1 东部战区总医院 药理科，南京 210002；2 皖南医学院弋矶山医院 药学部，芜湖 241001

咪唑立宾（mizoribine，MZR）又称布雷青霉素，它是由日本学者旭化成从土壤内的子囊菌M-2166株培养滤液中分离出来的一种咪唑类核苷，其免疫抑制作用为竞争性地抑制嘌呤合成系统中的次黄嘌呤脱氢酶和鸟苷酸合成酶而影响鸟苷酸的合成，主要用于肾移植术前后抗排斥反应，其效果与硫唑嘌呤相当，而骨髓抑制等不良反应较硫唑嘌呤小，也用于肝移植和自身免疫性疾病。

自1984 年起日本已批准MZR 作为免疫抑制剂用于治疗肾病综合征，国外也报道了MZR 治疗儿童肾病综合症的药代动力学特征和显著效果。尽管我国也将MZR 用作肾移植抗排斥，但少见其用于儿童肾病综合征。故探索如何合理和有效地使用MZR 至关重要。目前临床使用MZR 治疗儿童频繁复发的肾病综合征用法为：MZR+糖皮质激素，MZR 3～5 mg·kg-1（标准体重）每日1 次，早饭后用药，用药3 个月后24 小时尿蛋白定量仍＞25 mg·kg-1时，可进行MZR 脉冲疗法（即10 mg·kg-1，隔日1 次，早饭后服用），尿蛋白缓解6～9 个月后可逐渐减量[1]。

本研究通过建立MZR 在中国儿童肾病患者中的药代动力学模型，针对Tmax、Cmax和AUC 等药代动力学参数调整用药剂量，指导临床合理用药。

1 仪器与药品、试剂

Agilent 1100 高效液相色谱系统（G1322A 在线脱气机，G1311A 泵，G1314A 紫外检测器，Agilent ChemStation 化学工作站）；电子分析天平（XS205DU，Mettler Toledo）；pH 计（PHS-3C 型，上海仪电科学仪器股份有限公司）。

咪唑立宾对照品（纯度＞99%，日本旭化成公司，批号：BDNA-1378）；磷酸二氢钾、十二水合磷酸氢二钠（市售，药用级）；甲醇为色谱纯，其它试剂为分析纯；试验用水为纯净水。

2 方 法

2.1 色谱条件

色谱柱：Megres C18（4.6 mm×250 mm，5 μm）；流动相：甲醇-40 mmol·L-1磷酸盐缓冲液（pH=3.5，2∶98）；检测波长：280 nm；柱温：室温（25 ℃）；流速：0.9 mL·min-1；进样体积：20 μL。

2.2 血样采集与处理

经院伦理委员会批准，18 名儿童肾病患者（男性14 例、女性4 例）签署知情同意书后，分为2 组：第一组8 例，每日服药一次；第二组10 例，隔日服药一次。根据体重各自服用咪唑立宾片75～300mg（其中1 例口服75mg、3 例100mg、1 例125mg、5 例150mg、5 例200 mg、3 例300 mg）。患儿临床信息见表1。

表1 患儿临床信息

考虑到患儿依从性较差，设计7 个采血点，待药物在体内达稳态后，从服药前（0 h）及服药后2、3、4、6、8、12 h 抽取前臂静脉血2.0 mL，收集于采血管中。离心分离血清，取上层血清样品200 μL 于EP 管中，加入6%高氯酸100 μL，旋涡混合15 s，13 000 r·min-1离心10 min 后，取上清液进样分析。

2.3 药代动力学分析

采用Phoenix WinNonlin 8.0，计算运行条件为64 位机，分别通过非房室模型法[1]（梯形法）和一阶房室模型法分析肾病患儿血药浓度-时间曲线，采用一阶房室模型法分析时，算法为Gauss-Newton，权重为1/y2。

3 结果

3.1 测定方法的准确度、精密度及稳定性

根据赵宇蕾等[2]的MZR 测定方法，MZR 在0.05～10 μg·mL-1范围内线性关系良好（r=0.999 8）；批内、批间准确度偏差＜4.6%，批内、批间精密度RSD＜7.9%；在室温放置、冰冻、反复冻融条件下考察样品稳定性，MZR 均保持稳定，偏差＜4.9%。

3.2 MZR 血药浓度测定结果

本研究收集了18 例患儿血液样本、103 个血清浓度点，样本血药浓度测定结果见表2。如表2 所示，第9、11、12 例样本均只采集到3 个时间点血药浓度，而进行非房室模型分析时，消除相有效浓度点应至少3 点[3]，故进行非房室模型分析时剔除上述3 例样本；第8、9、11、12 例样本无法用一房室模型拟合药代动力学参数，故使用一房室模型分析时剔除上述4 例样本；另剔除结果中所有低于定量下限的浓度点。故最终进行药代动力学分析时，有14例血液样本、共86 个血清浓度点纳入计算。14 例肾病患儿口服MZR 后，血药浓度-时间曲线见图1。

表2 肾病患儿口服MZR 后各个时间点血药浓度值

如图1 所示，每日给药组与隔日给药组不同时间点的血清药物浓度均差别较大，提示MZR 体内药代动力学过程存在较大的个体差异，因此通过治疗药物监测（TDM）调控MZR 血药浓度，是保证MZR 治疗安全性和有效性的重要途径。

3.3 药代动力学参数

鉴于实际情况及参考相关文献，在进行药代动力学分析时忽略了滞后时间的影响。主要药代动力学参数非房室模型法见表3、表5；一房室模型法见表4、表5。药代动力学参数与Fuke T、Abe Y、Zhao YN 等[4-6]研究结果对比见表6。

14 名肾病患儿口服MZR 后，每日给药组与隔日给药组的Cmax（见图2-A）和AUC（见图2-B），两组比较差异显著，P＜0.05。

图1 口服MZR 75～300 mg 后各组患儿血药浓度-时间曲线

表3 非房室模型法主要药代动力学参数（±s，n=14）

表3 非房室模型法主要药代动力学参数（±s，n=14）

表4 一房室模型法主要药代动力学参数（±s）

表4 一房室模型法主要药代动力学参数（±s）

表5 单位体重剂量下的药物峰浓度（n=14）

表6 不同研究MZR 非房室模型药代动力学参数结果对比

4 讨论

Liu L[9]、Kaneda H[10]和Ishida K[11]的文献显示，MZR 的肾脏排泄与种族差异无关，与肾脏排泄率和肠道吸收程度有关，成人与儿童存在差异，健康人与肾脏病患者存在差异。Ihara H 等[12]发现，MZR 在14 例肾移植患者体内的生物利用度在12%～81%，而肠道吸收步骤可能是MZR 生物利用度变化的原因。Ren B 等[8]研究了9 名男性肾移植患者口服100 mg MZR 的药代动力学数据，发现口服剂量与MZR 的Cmax和AUC 之间存在显著的线性关系（分别R=0.82、R=0.79）。本研究采用了非房室模型与一房室模型两种方法计算分析14 名肾病患儿口服75～300 mg MZR 的药代动力学数据，结果显示Cmax越大，AUC 也越大，即单位体重剂量与Cmax呈线性相关。对比Fuke T[4]、Abe Y 等[5]的研究，在年龄相近的情况下，也有类似结果的数据发现。

图2 每日给药组与隔日给药组的Cmax（A）和AUC（B）

基于本研究，在服药后2～3 h，MZR 的血药浓度达到峰值，在临床实践中监测C2h（给药2 h 后血药浓度）、C3h（给药3 h 后血药浓度）或者C2.5h（给药2.5 h后血药浓度）时间点浓度具有临床应用价值。根据Saito T 等[13]的文献报道，对于成人肾病患者，MZR的Cmax值至少为1.1 μg·mL-1才能获得理想的临床疗效，而对于儿童肾病患者，MZR 的Cmax值至少为2.0 μg·mL-1或者更高[14]，由于患儿整体药物峰浓度偏低，为达到理想的Cmax，则需要更高的给药剂量。研究患儿给药后的Cmax值是否达到有效平均Cmax值有指导意义：如超过平均Cmax值，依据单位体重给药剂量与平均Cmax的关系，应减少用药剂量，反之亦然。在本研究的14 例患儿中，当MZR 的单位体重给药剂量≥5 mg·kg-1时，除6 号患儿外，Cmax均＞2.0 μg·mL-1，提示该剂量为值得参考的给药剂量，而6 号患儿单位体重给药剂量为8.82 mg·kg-1，Cmax为0.9 mg·L-1，可能由于患儿只有4 岁，远低于平均年龄的9.84 岁，吸收不完全、肾消除快等原因导致。

在14 例患儿中，隔日给药组（9 例）较每日给药组（5 例）能够获得更大的Cmax和AUC（P＜0.05），可能由于MZR 半衰期短（约2.36 h），服药24 h 后体内没有累积，提示临床中使用脉冲疗法[15]可能获得更大的效益，然而也需要考虑脉冲疗法带来的用药依从性问题。为达到疗效，需保持高血清MZR 浓度，减少肾病患儿复发数量。据Hama T 等[16]报道，儿童每日一次给药10 mg·kg-1没有严重的副作用，并能减少类固醇总剂量，减少副作用。在所有患儿中只有1 例测出C0h，其余患儿C0h均低于定量检测下限或未检测，可能也与MZR 半衰期过短有关。

Abe Y 等[5]认为，儿童需要更高剂量的MZR 才能获得相同的Cmax。因为MZR 是一种水溶性物质，且儿童的基础代谢高，细胞外液在体重中所占比例较成人大，表面分布容积高于成人，所以在儿童中于相同剂量下MZR 的Cmax通常较低。本研究与表6中其他人研究相比，患者年龄更小，给予的口服剂量更大，所以Cmax更大，AUC 也更大。

根据尹航等[17]的文献报道，在同一给药方案下（100 mg bid），MZR 浓度随肌酐清除率降低而升高，肾功能损害患者与肾功能正常患者其平均谷浓度与峰浓度都具有显著性差异（P＜0.05）。石炳毅等[18]推荐肾移植术前巨细胞病毒（cytomegalo virus，CMV）感染高危患者，建议选择MZR 作为抗增殖类免疫抑制剂的二线用药，推荐剂量为150～200 mg·d-1（2B）。目前国内外最常用的免疫抑制维持治疗方案是以钙神经蛋白抑制剂（CNI）为基础的三联免疫抑制方案，即环孢素或他克莫司联合一种抗增殖类药物（如霉酚酸类药物或咪唑立宾等）加糖皮质激素。何旭等[1]发现，相对于雷公藤联合激素治疗，MZR 联合足量激素治疗频繁复发型肾病综合症患儿，可减少复发和降低糖皮质激素用量，提高临床缓解率。根据周昱等[19]的研究，在儿童肾病用药方面，MZR联合糖皮质激素治疗IgA 肾病患儿可有效降低尿蛋白，减少复发并降低糖皮质激素使用量，且安全性较高，值得临床推广应用。

本文对MZR 治疗中国儿童频繁复发型肾病综合症所做药代动力学研究。使用传统方法计算AUC存在其局限性，由于需要多点采集血样，患者依从性差，不适合在临床患者中开展大样本药代动力学研究，所以下一步将采用有限采样法（LSS），通过稀疏血清药物浓度数据点建立数学模型，对MZR 的AUC 进行估算，并通过丰富采样与稀疏采样结合对临床数据进行群体药代动力学（PPK）研究，考察年龄、体重和临床治疗状态等协变量，进一步研究MZR 在中国肾病患儿中的药代动力学特征，为临床合理用药提供技术手段。