对尘肺病诊断“两步走”的思考

2020-01-05王怀宾沈福海华北理工大学公共卫生学院河北唐山063210

空军军医大学学报 2020年2期

王怀宾，沈福海(华北理工大学公共卫生学院，河北唐山 063210)

尘肺病是一种吸入生产性粉尘导致以肺纤维化为主要病理变化的职业性疾病[1-3]。2013年，尘肺病造成全球260 000人死亡[4]。截至2018年，我国累计报告尘肺病87万余例，约占职业病病例报告例数的90%[5]。尘肺病这样一种发病率高、对健康影响极大的疾病，却不能像普通疾病一样可以进行及时有效地诊断和治疗[6]。根据我国的《尘肺病诊断标准》，尘肺病诊断要求严苛，需具备所规定的所有诊断指标方可进行确诊，确诊后才能展开后续的相应治疗[7-9]。而尘肺病不同于其他疾病，其确诊为“疾病”的核心是患者提供可靠的生产性粉尘接触史资料。目前我国尘肺病诊断正处于这种“有接尘史是尘肺病，无接尘史不能诊断的阶段。

没有接尘史的“尘肺病”就不是“病”了吗?按照目前的《尘肺病诊断标准》看来，无法提供“可靠的生产性粉尘接触史资料”的“尘肺病”就不能确诊为尘肺病，不能按照尘肺病相关治疗方案进行治疗，更不能按照职业病相关待遇进行工伤保险赔偿；也无法按照一般疾病获得常规医疗保险和对症治疗[10-12]。此时的“尘肺病”处于有“病”不能诊的阶段，此时的患者也就有“病”不能治。无法提供可靠的生产性粉尘接触史资料的“尘肺病农民工”大多患有这种不是“病”的“尘肺病”，因此“农民工尘肺”问题在现阶段显得尤为突出[13-14]。

本文结合尘肺病的定义及诊断标准，对尘肺病现阶段诊断标准及原则进行剖析，进行尘肺病诊断“两步走”思考，将尘肺病诊断分成“先疾病、后职业病”两部分，提出“先疾病、先治疗、再尘肺、再工伤”的建议。力求尘肺病诊断可以先从疾病入手，呼吁以人为本，积极做到“第二级预防”的“早诊断、早治疗”之后，再进行尘肺病的职业病鉴定和工伤保险鉴定。

1 尘肺病诊断标准

根据2010年全国职业病医师培训考核指定教材《尘肺病》一书所述，尘肺病诊断标准被归纳总结为“根据、依据、参考、排除、对照”等关键词。其中提到：“根据是基础，也是前提”以及“可靠的生产性粉尘接触史是定性资料，有接触史资料才可能是尘肺病，没有可靠的生产性粉尘接触史资料，则不能诊断尘肺病”。不但要具备单位出具的接尘史书面证明，还要结合具体资料进行详细的现场职业卫生学资料，从而才能进一步诊断。根据2017年修订版《职业病防治法》第46条及2013年4月10日生效的《职业病诊断及与鉴定管理办法》第11条的要求，诊断职业病必须要有职业史，这是与普通疾病诊断最大的区别点[15]。

目前的尘肺病诊断原则为：根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。其中不乏强调可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料的惟一性，有则可以诊断，无则不能诊断的绝对性。

2 现阶段尘肺病防治工作的一些思考

尘肺病诊断标准一向制定严格，要求全面，但在实际应用中，屡屡出现“不适用”和悖于“以人为本”；有些真正的患者被这扇“门”死死地挡在了外面，真实需要治疗、赔偿的人被这些条条框框牢牢地束缚，在维权路上尽是坎坷，这些被“大山”阻挡了“路”的患者往往都是“农民工尘肺患者”，他们虽然具有维权意识，但是方法受限，很多方面受阻，再加上不可逾越的“山”，使得农民工尘肺患者的治疗和进行工伤保险赔偿成了跨不过的鸿沟。

2016年发布的十部委印发《加强农民工尘肺病防治工作的意见》(国卫疾控发〔2016〕2号)中明确指出：劳动者有粉尘接触史且临床表现以及辅助检查结果符合尘肺病特征的，医疗机构应当及时作出尘肺病相关临床诊断。符合职业性尘肺病相关诊断标准的，职业病诊断机构应当加强有关部门协调，提高效率，尽快作出职业性尘肺病诊断。从该意见中“及时”“尽快”都能看出我国对尘肺病防治工作的重视以及对解决农民工尘肺病问题的迫切期待，但究其根本，这个意见并没有改变尘肺病防治现况。

纵观尘肺病防治工作，笔者产生了几个疑问：①目前看来，有接尘史资料才可能是职业病，那么没有接尘史资料的“尘肺病”是不是病呢?没有接尘史资料的“尘肺病”该怎么“治”?②在治疗方面，被诊断为尘肺病后，接尘史资料会不会影响尘肺病治疗呢?尘肺病治疗方案是否适用于没有接尘史的“尘肺病”呢?③如果尘肺病可以先被诊断为疾病，按照一般疾病纳入医保，进行治疗。然后再被鉴定为职业病，按照工伤保险的规定进行赔偿。农民工尘肺问题是否可以得到解决呢?

3 尘肺病诊断“两步走”

结合以上疑问，笔者进行了尘肺病诊断“两步走”思考，提出“先疾病、先治疗、再尘肺、再赔偿”的想法。先将尘肺病的病理变化定义为肺部纤维化疾病，再结合接尘史等资料进行职业病鉴定，即先疾病，后职业病。

在诊断初期，先结合病理变化、临床改变和高千伏胸片、DR胸片或者胸部CT，排除其他类似疾病后进行肺纤维化疾病诊断，进行初步分期诊断。建议将初步诊断的疾病进行“肺纤维化疾病”命名，同时建议将该种“肺纤维化疾病”像一般疾病一样纳入医疗保险范畴，同高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢病一样接受医疗保险补偿。一旦尘肺病分解为诊断“肺纤维化疾病”和再定义职业性疾病两部分，便可从病理角度将肺部纤维化性疾病称之为普遍性的肺部疾病，与普通肺部疾病同等对待，如同我们熟知的COPD、支气管哮喘、肺炎和特发性纤维化等肺部一般疾病，接受医疗保险补偿，可以极大地减少“肺纤维化疾病”患者负担。在有效控制病情后，再进行职业性疾病鉴定和后期工伤保险赔偿等事宜。

“两步走”的思考建立在：①尘肺病与无法出具接尘史的“肺纤维化疾病”相比，除了诊断时需要提供接尘史资料，其他均可视为一致；②尘肺病治疗方案对“肺纤维化疾病”适用；③诊断“肺纤维化疾病”后再诊断尘肺病，并不影响尘肺病的综合诊治过程。

4 “两步走”要又快又稳

前面提到了尘肺病诊断应该分为“两步走”，第一步就是将尘肺病诊断为普通疾病，尚且将其称之为“肺纤维化疾病”。一旦医院可以进行“肺纤维化疾病”诊断，便可实现对暂时无法出具粉尘接触史资料的“尘肺病”患者进行早期诊断，还可以继续对尘肺病患者进行诊断。直接将“肺纤维化疾病”进行分期诊断，这里的诊断不单单要有人为的分期诊断，还应该结合更加科学的技术，比如将DR胸片或者高千伏胸片进行数字化，利用AI技术对数字化结果进行分析，作出辅助诊断，这样不但可以降低人为诊断分期的主观程度，还可以从侧面减少诊断耗时及工作量，加快诊断效率，提高诊断速度，将“肺纤维化疾病”诊断变成像验血一样快速高效的诊断方式。如此看来，“肺纤维化疾病”便可以像一般疾病一样，通过医院给出早期纤维化程度分期诊断，给予快速治疗和干预，尽早做到第一级预防和第二级预防。

当第一步走完成后，即“肺纤维化疾病”及时快速诊断后，便可以实施合理干预和阻断。在有初步“肺纤维化疾病”诊断和治疗的同时，再进行职业病鉴定，结合确切的粉尘接触史资料，将“肺纤维化疾病”进行第二步诊断。对于无法提供粉尘接触史资料的“肺纤维化疾病”患者不应该作出及时否认，应由职业卫生现场管理部门进行调查，作出是否符合条件判定。在此应该效仿“无罪推断”。而尘肺病诊断应该遵循“患病诊断”。哲学思想通常认为，排除所有不可能性，剩下的结果便是真实结果，那么如果可以排除所有的非职业性所致纤维化疾病，那么剩下即使无法提供接尘史资料，那么也是职业病。因此，不应该让患者提供接触史资料，而是应该由其他部门进行非职业性接触史判定。先将“肺纤维化疾病”患者认定为职业性尘肺病，再由有关部门提供证据进行否定。这样会将疾病重点放在“疾病诊断”上面而不是现在的“粉尘接触史”上面。是否有肺部纤维化病变和分期诊断才是尘肺病诊断的关键。一旦形成肺纤维化病变，排除一般已知的非职业性纤维化病变，就应该将其初步认为该种病变是由于职业性接触史导致，再进行资料否认和最终诊断。

这样将极大地促进尘肺病诊断发展，从此农民工尘肺病问题不再是严重的社会问题，尘肺病诊断过程不再是“复杂繁琐”的寻找资料的过程，而是像普通疾病一样的快速便捷诊断过程。不但利于“肺纤维化疾病”患者诊断，还极大地简化了尘肺病患者诊断流程，有利于医生对尘肺病进行诊断治疗。

5 “两步走”收益更广

尘肺病诊断“两步走”可以极大地促进提供粉尘接触史资料困难的患者进行早期诊断和接受治疗，尤其是农民工尘肺患者。早诊断和普通医保的早治疗，以及第二步的合理的职业病赔偿对于患者家庭而言是有利并且有必要的。

一般认为，诊断职业病并进行赔偿对于国家和社会而言是一种负担，仅对承受职业病的家庭而言是有受益的，但这一观点与事实情况相悖[16-17]。对于职业病进行正确的诊断和赔偿，是有利于社会发展和社会效益的，并且这笔赔偿对社会的收益非常高。患者一旦由于接尘史资料无法确诊，便无法得到相应治疗和工伤赔偿，这样所带来的家庭经济负担是不可估量的。由于一般患者多为家庭经济主要来源工作者，加之家庭并不富裕，一旦患者由于疾病失去劳动能力，家庭会因此失去主要经济来源，还要背负起巨额的治疗费用，导致整个家庭乃至下一代承受的负担超乎想象。由此看来，“分两步”走的职业病诊断对一个家庭乃至社会尤为重要，在医疗费用和疗养费用上看，工伤赔偿必不可少。总之，“两步走”的思想可以延长患者预期寿命，提高生活质量，同时还可以减少家庭和社会负担，使投入与回报成正相关，早诊断并接受治疗，再进行工伤保险赔偿，这对减少尘肺病患者负担和实现社会经济效益至关重要。