从陈香美院士团队诊治IgA肾病谈中西医整合

黄 锦，李姗姗，杨锦惠，崔银洁，李 丹，郭 义，徐枝芳

（天津中医药大学: 1实验针灸学研究中心，2中医学院，3针灸推拿学院，天津 301617）

在目前医学发展过程中出现的专科划分过细、知识碎片化带来的诊疗局限性问题的情况下，樊代明院士提出了“整合医学”的概念，他认为整合医学是从人的整体出发，将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整合医学的内涵在于，它是一种认识论、方法学，通过它可以形成新的医学知识体系，因此需要不断的发展和完善[1-4]。中西医整合作为整合医学的一部分，其思想和方法渗透在临床研究中。目前中西医诊疗临床常见病的研究出现了一系列中医辨证标准化及西医治疗局限性等问题，需要我们将临床经验与先进理论相结合，探讨出中西医整合的模式解决难题。陈香美院士作为国内肾病方向的专家，不断在探索有利于IgA肾病诊治的思想和方法。本文我们将回顾陈香美院士团队运用中西医理论、方法诊治IgA肾病的系列研究工作，探讨发现其中蕴含的中西医整合方面的内容及优势，为中西医整合医学能够更好地指导今后的临床提供思路、方法和经验。

1 陈香美院士团队诊治IgA肾病蕴含的中西医整合内容

IgA肾病作为我国最常见的原发性肾脏病，占原发性肾小球疾病的30%～40%，它是导致终末期肾脏病的最主要原因[5]。临床表现常以血尿为主，伴有蛋白尿及肾功能受损等，病理表现常以肾小球系膜区IgA免疫复合物沉积为主。IgA肾病无特定的中医病名，可属祖国医学 “尿血”“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴。目前，对IgA肾病发病机制的认识还不清楚[6], 迄今西医尚缺乏有效的控制方法[7]。中医辨证论治是我国治疗肾脏疾病的一大特色。陈院士团队在临床诊治IgA肾病的过程中，重视运用中西医理论和方法，不断探究其在诊疗方面的相关性，发挥中西医的优势，提高临床疗效。以下是我们通过探究陈院士团队诊治IgA肾病的相关临床研究，总结其中蕴含的中西医整合内容。

1.1 中医证候与临床指标的关系

陈院士团队开展了IgA肾病的中医证候分布规律及与主要临床指标关系的流行病学调查及相关因素分析的研究，为中西医整合诊治本病的规范化提供了依据[8]。陈院士团队按照《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案》，对纳入的患者进行辨证分析，分为脾肺气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚4个证型。本研究发现：其一，通过分析1 016例IgA肾病患者的中医症状，根据结果分析概率在10%以上的常见中医症状，表明IgA肾病是一种本虚标实的疾病，“本”虚以气虚和阴虚为主，气虚症状如神疲乏力、心悸气短、面浮肢肿、面色萎黄等，阴虚症状如口干咽燥、自汗盗汗、五心烦热、目晴干涩、大便干燥、心烦失眠等；“标”实以瘀血和湿热多见，瘀血症状如肢体麻木、腰痛、面色晦暗等，湿热症状如口粘口干、小便黄赤、四肢倦怠等。其二，通过分析慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型的年龄分布特点，表明各年龄段均以气阴两虚证最多（41.5%)。且随着年龄增长，脾肺气虚证的比例呈下降趋势，脾肾阳虚证的比例呈上升趋势，在湿热、寒湿、瘀血、风热等兼证中，以湿热和血瘀证最为常见。其三，由于蛋白尿、脂质代谢紊乱、高血压、肾功能水平是影响IgA肾病患者预后的重要指标[9-12]，利用以上指标与中医常见症状及证型的关系进行分析，结果表明中医气虚相关症状如面浮肢肿、头晕耳鸣等多与尿蛋白有关；气（阳）虚兼瘀浊相关症状如夜尿增多、四肢倦怠、头晕耳鸣、面色无华等多与肾功能损害有关；肝阴不足、气机不畅相关的症状如目晴干涩、头晕耳鸣、恶心呕吐等多与高血压有关。从中医辨证分型来看，脾肺气虚、气阴两虚的24 h尿蛋白、血肌酐、尿素氮和血压水平均显著低于脾肾阳虚证。

上述研究采用多中心、大样本的调查方法，基本反映了IgA肾病“本”虚以气虚、阴虚为主，“标”实以湿热和血瘀多见的分布特点。研究发现中医症状、证型与临床指标尿蛋白、高血压、肾功能损害水平的相关性，提示临床指标水平能够帮助中医证型标准化的判断，同样，由气虚到阳虚的演变可以反映患者的病情严重程度及预后情况。

1.2 中医证型与临床病理分型的关系

陈院士团队认为本病早期发病隐匿，临床表现不全面，可能仅见尿检异常，有时会无证可辨，且IgA肾病最终多以免疫病理特征来诊断，加之中医辨证时对肾脏病理的认识不深，应该积极探索微观辩证的具体方法和依据，因此陈院士团队开展了关于临床表现及肾脏病理与中医辨证关系的研究。采用多中心协作的研究方法，通过不同证型的临床表现，收集汇总实验室检查肾脏病理资料，建立数据库，分析286例IgA肾病患者中医辨证分型与病理关系[13]。

本研究发现：其一，中医证型与临床诊断的关系，根据IgA肾炎的诊断标准，纳入的患者分别有急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、无症状性尿检异常、慢性肾炎综合征这五种类型，其中慢性肾炎综合征患者居多，按照《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案》，对纳入的患者进行辨证分析，分为脾肺气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚4个证型，其中慢性肾炎患者中，脾阳虚型最多。其二，辨证分型与Lee分级的关系，Lee分级能够反映患者临床病理相关性，研究发现脾肺气虚、气阴两虚证较轻，Lee分级以Ⅰ～Ⅲ级为主，肝肾阴虚病理较重，以Ⅲ～Ⅳ为主，脾肾阳虚证病理最重，以Ⅳ～Ⅴ为主，此结果与脾肾阳虚患者临床指标最终的结果一致。其三，Katafuchi积分是对肾小球疾病严重程度进行半定量的积分方案，陈院士团队通过分析中医辨证与肾脏病理Katafuchi积分关系，能够弥补在Lee分级方面病理医师主观性强的不足。研究发现脾肾阳虚证总积分、肾小球积分、肾小管—间质积分、血管积分明显高于其他证型；肝肾阴虚证积分情况明显高于脾肺气虚证、气阴两虚证。通过综合临床诊断、Lee分级、Katafuchi积分与中医证型的关系，发现中医证型由气虚→气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚的演变在一定程度上反映了肾脏病理进行性加重的病变过程。陈院士团队将传统中医学宏观辨证与西医学微观流行病学调查结合，发现两者确实存在一定的关联性。这不仅提高了中医辨证的科学性、规范性、准确性，也弥补了临床上不能反复进行肾脏穿刺情况的不足，利用中医学证候资料分析判断肾脏病理类型，对于疾病的发展和转归起到了预见性的作用。

通过对上述研究的探析，我们发现陈院士团队运用该方法使得中医辨证微观化，诊断更加明确。由于IgA肾病的病程长，慢性迁延期的病机特点属本虚夹实，实证多见“血瘀”“湿热”，陈院士团队开展了IgA肾病血瘀证与临床指标、病理的关系的研究。研究发现血瘀证组血纤维蛋白原明显高于非血瘀证组，血肌酐、血甘油三酯亦较非血瘀证组明显增高，活化部分凝血活酶时间明显低于非血瘀证组，提示血瘀证患者血液处于高凝状态，血瘀证还与肾功能损害及高脂血症密切相关。病理学方面，血瘀证组肾组织纤维蛋白原相关抗原沉积程度高于非血瘀证组[14]。

根据临床大量研究发现高尿酸血症是影响IgA 肾病预后情况的独立危险因素，提示伴有高尿酸血症的IgA 肾病患者的预后不良性是尿酸正常者的2.4 倍[15-16]。近几年来陈院士团队开展了IgA肾病并发高尿酸血症的相关临床研究，发现患者血尿酸水平、肾内血管病变程度与湿热证均相关，为该并发症的辨证论证提供了研究依据[17]。

上述系列研究都充分体现了陈院士团队在诊疗肾病方面具有独特的思路，将中西医优势互补，将中医整体观与西医精准医学相结合，将宏观和微观相结合，探讨两者存在的深入联系，为临床上更加科学、准确地把握疾病的发展提供了依据，更为临床其他疾病的诊治提供了思路和方法。

1.3 中西医整合治疗IgA肾病

根据陈院士团队前期对1 016例肾活检诊断为IgA肾病的患者与中医辨证关系的研究[8]，认为IgA肾病病机特点为本虚标实，各年龄段均以气阴两虚证最多（41.5%)。陈院士团队多年的临床经验表明中药复方肾华片能够健脾益气、滋阴补肾以培其本, 化瘀解毒以治其标, 符合虚中挟实、实中挟虚的病机特点，因此开展了相关临床研究评价肾华片治疗IgA肾病气阴两虚证的疗效及安全性[18]。结果表明肾华片能够显著降低患者的24 h尿蛋白水平，改善IgA肾病气阴两虚证患者的中医主证积分，临床疗效优于福辛普利。根据前期研究血瘀证与临床指标、病理的关系的结果，认为血瘀证组的肾脏损害程度要高于非血瘀证组。陈院士团队对以水蛭为主要活性成分的复方肾乐胶囊进行了系列基础研究，证实该方可通过促进细胞外基质降解等途径减轻5/6肾切除大鼠肾小球硬化而改善肾功能和病理损伤[19-20]，阻断凝血酶介导的病理反应如凝血障碍、细胞增殖等，减轻细胞外基质的积聚，从而使蛋白尿、血脂和血FIB水平下降[21]。继而开展了肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中心随机对照临床研究观察疗效及安全性[22]。结果表明治疗组主要观察指标24 h尿蛋白定量、中医证候积分均明显下降，白蛋白水平明显升高，且治疗前后血纤维蛋白原明显下降，凝血酶原时间明显延长。阳性对照药福辛普利组比肾乐胶囊组起效快，但于第4周时下降幅度已较大，此后变化不明显，肾乐胶囊组于第12周时下降幅度与福辛普利组相当，说明了中药复方起效作用慢且持久的特点。

2 陈香美院士团队工作对中西医整合发展战略的启发

回顾陈院士团队的系列研究内容，我们发现将中西医理论、治法进行整合，弥补了单用中医或者西医的思维、方法所带来的不足，推动了IgA肾病诊治进程的发展，这种优势更为临床治疗其他疾病提供了新的思路。陈院士团队将中医证型与临床病理的关系做了多中心、大样本的研究，表明了将中医的宏观辨证与西医的微观检查相结合，能够有效地提高诊断疾病及对判断预后情况的水平，促进了中医辨证的标准化发展，并给医学界起到了范式作用。张文生等[23]通过对成人肾小球源性血尿患者的中医证型与肾脏病理类型、临床分型以及性别、年龄的相关性进行研究，发现患者中医证型表现以气阴两虚证和瘀血阻络证为主；不同年龄及性别的患者，肾脏病理类型分布不同，中医证型分布也不同，青年组患者外感风热型、阴虚内热型和气阴两虚型均明显高于中老年组，而中老年组患者瘀血阻络型和湿热内盛型均高于青年组；不同病理类型患者的中医证型分布也有显著差异，病理类型以系膜增生性肾小球肾炎为主的患者，中医证型以气阴两虚和瘀血阻络型为主；以硬化性肾炎和紫癜性肾炎为病理特征的患者，以瘀血阻络型为主，这些研究成果为中西医整合治疗本病的规范化提供了依据。

陈院士团队在IgA肾病中西医整合诊疗方面的研究中，从中医证候与临床指标的关系到中医证型与临床病理的关系以及中药复方等临床研究，为IgA肾病的中西医整合诊治思路和研究方向提供了先行经验。陈院士团队根据多年的临床观察及经验，运用中西医各自复杂的理论，将其有机地结合，得出IgA肾病的中医证候的特点，并运用到病理学诊断与中医辨证关系的研究中，为中医辨证提供了微观学证据，发现由气虚到阳虚的证型变化是病情逐渐加重的过程，相应的临床指标及病理也能够预示其发展，这为临床上能够及时地采取相应治疗来减缓或避免疾病的进展提供了依据。在中药复方治疗IgA肾病的研究中，既注重整体，又把握单味药的药理作用，如临床应用肾乐胶囊能够活血养血祛瘀、益气健脾利湿、祛邪扶正、攻补兼施治疗肺脾气虚证，又通过先前的大量研究发现水蛭的药理作用能够抑制IgA肾病的病理变化，从而进行中药复方的疗效评价，表明采取中西医整合的方法能够提高疗效。

陈院士团队认为我们应该利用中医的哲学思维、整体观且个体化的理念，指导现代医学临床和基础研究；利用西医的科学思维、先进的研究方法和技术，诠释中医理论的科学内涵，应将两者结合创立可量化、能重复、易推广的整合医学[24]。目前中西医整合正在不断地发展，还将面临许多难题，我们应该深刻认识中西医各自的优势和不足，开展实质性的科学研究，推动医学的发展。