前次剖宫产后阴道试产的妊娠结局及可行性分析

(鹤壁煤业(集团) 有限责任公司总医院，河南 鹤壁 458000)

近年来选择剖宫产分娩的产妇持续增多，随着二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇数量也随之增多[1]。瘢痕子宫再次妊娠会增加子宫破裂的风险，影响产妇和新生儿的生命安全，因此临床对瘢痕子宫孕妇大多采用再次剖宫产的方式分娩，但剖宫产存在出血增加、并发症增多、住院时间长等问题，剖宫产后再次妊娠能否经阴道分娩(VBAC)一直是近年来争论的焦点问题[2]。为进一步探讨剖宫产后再次妊娠阴道试产(TOLAC)的可行性及安全性，本研究回顾性分析200例剖宫产后再次妊娠经阴道试产产妇的临床资料及妊娠结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2014年5月～2017年5月鹤壁煤业(集团) 有限责任公司总医院收治的符合阴道试产指征的剖宫产后再次妊娠孕妇410例，其中选择经阴道试产者200例(TOLAC组)，另外210例直接选择再次剖宫产分娩(ERCS组)。两组患者年龄、孕周、孕次、产次等基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 TOLAC组与ERCS组一般情况比较

1.2 纳入与排除标准

纳入TOLAC标准：均为剖宫产后再次妊娠产妇；孕周≥37周；既往1次剖宫产术史；均为单活胎头位，胎儿体重小于4 kg；手术切口均为子宫下段横切口；子宫下段前壁完整，肌层厚度≥2 mm，全层厚度≥3 mm；前次剖宫产指征已不存在，亦未出现新的剖宫产指征；此次妊娠距上次剖宫产2年以上；均同意阴道试产；均签署知情同意书。排除标准：存在绝对剖宫产指征；既往2次及以上剖宫产术史；多胎孕妇；胎死宫内引产者；有严重内科合并症或产科并发症；既往有子宫破裂史；有较大范围的子宫手术史。

1.3 方法

收集2014年5月～2017年5月所有剖宫产后再次妊娠产妇的临床资料，进行全面评估，了解产妇瘢痕子宫愈合情况、胎儿生长、发育情况，确定产妇是否符合阴道试产指征，并根据产妇意愿进行分娩方式的选择，最后筛选符合纳入标准与排除标准的剖宫产后再次妊娠阴道试产孕妇200例，收集并分析同期210例ERCS组产妇的临床资料，比较其妊娠结局。

1.4 观察指标

a)产妇结局：产后出血量、子宫收缩乏力、产后发热及膀胱损伤等并发症发生率、是否有子宫破裂、住院时间、住院费用。b)新生儿结局：出生体质量、5分钟Apgar评分、脐动脉血pH值、入住新生儿ICU(NICU)治疗、并发症情况等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 前次剖宫产后阴道试产结果

TOLAC组成功阴道分娩80例，阴道试产失败中转剖宫产120例。阴道试产成功率为40.00%。

2.2 两组产妇产后出血量、并发症发生率、住院时间及住院费用比较(见表2)

2.3 两组新生儿情况比较(见表3)

表2 两组产后出血量、并发症发生率、住院时间、住院费用比较

表3 两组新生儿情况比较

3 讨论

国内和国际报道的TOLAC的成功率基本都在50%～80%左右，但严重并发症子宫破裂的发生率在0.10%～2.30%之间[2]，本研究中阴道试产的成功率仅为40.00%，低于上述水平。本研究以为，阴道试产首先要最大限度避免子宫破裂等严重并发症发生，因此在试产过程中采取了以下措施:a)终止试产的条件较严格，一出现先兆子宫破裂和胎儿窘迫等征兆立终止试产；b)采用阴道自然分娩方式，不给予米索前列醇、缩宫素等药物引产。由于上述条件的限制，可能导致了本研究中阴道试产成功率降低。研究表明瘢痕子宫在阴道试产过程中子宫破裂的概率会大大增加，提高了分娩的难度。本研究中两组均未发生子宫破裂，但TOLAC最严重的并发症为子宫破裂，虽然很多研究表明其发生率不超过1%，但一旦发生，可导致产妇大出血、切除子宫，威胁新生儿及产妇生命[2]。因此TOLAC开始后，应持续进行胎心监护，不断评估试产是否能继续进行，如发现产程进展缓慢，胎心监护异常不能排除胎儿宫内窘迫，产妇持续腹痛尤其是宫缩间歇期、异常阴道流血、血尿、休克或低血容量表现等都应及时行剖宫产。也有研究表明，即使试产中胎心监护出现了异常图像考虑子宫破裂可能，只要处理及时，即在30min内行剖宫产娩出胎儿，一般母儿预后较好[3]。本研究中阴道试产失败转急诊剖宫产未增加手术时间及母儿并发症。与ERCS组比较，TOLAC组产妇产后出血量、住院时间、住院费用均明显少于ERCS组，且子宫破裂、产后出血、发热、膀胱损伤、子宫收缩乏力等并发症发生率明显较ERCS组低，表明TOLAC有利于减少产后出血量和并发症发生率、缩短住院时间和减少住院费用。两组均未出现母儿死亡病例，且新生儿5分钟Apgar评分等各指标均无明显差异，表明TOLAC未增加新生儿不良结局的风险。本研究TOLAC组新生儿呼吸窘迫综合征的发生率虽低于ERCS组，但差异无统计学意义，可能是样本量太小，且本研究没有将试产成功及试产失败中转剖宫产的病例分开比较导致。

综上所述，前次剖宫产后再次妊娠阴道试产对分娩结局无明显影响，是安全可行的，且有利于减少产后出血量、缩短住院时间和减少住院费用。