BIS指导静脉全身麻醉对老年合并慢性贫血的膝关节置换手术术后谵妄的影响

鲁飞 杨恺 马迪

术后谵妄（postoperative delirium，POD）指的是由多种因素所引起的一种急性脑综合征，发生谵妄的患者起病急，病程波动大，患者的情感方面、神经运动性行为、思维、注意力和定向力均会发生不同的变化。相关研究表明，患者的年龄、手术类型、ASA 分级、体重指数、文化程度、术前电解质异常、脑功能状态与精神状态以及相关基础疾病均会对POD 的发生产生影响，另外手术麻醉期间低氧血症、低血压也是POD 发生的重要因素[1-3]。相关研究表明，年龄是POD 发生的一个重要危险因素，老年患者发生谵妄的概率相比其他年龄段的患者更高，不仅容易合并并发症，术后认知障碍的发生率也比较高[4]。因此选取2018 年3 月-2020 年3 月本院收治的80 例行膝关节置换手术的老年合并慢性贫血患者进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月-2020 年3 月本院收治的80 例行膝关节置换手术的老年合并慢性贫血患者进行分析。纳入标准：年龄≥60 岁；行静脉全身麻醉膝关节置换手术；术前血红蛋白（Hb）男性＜120 g/L、女性＜110 g/L（贫血分度：＞90 g/L 为轻度贫血，60～90 g/L 为中度贫血，30 g/L≤Hb＜60 g/L为重度贫血，＜30 g/L 为极重度贫血），无精神类疾病。排除标准：长期酗酒；严重脑代谢疾病、脑血管疾病和痴呆病史；严重听力、视力障碍；严重肾、肝、肺、心脏功能障碍；急性失血性贫血。将80 例患者随机分为观察组与对照组，每组40 例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前常规禁饮禁食，在术前0.5 h 肌肉注射鲁米那粉针（生产企业：遂成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H41025613，规格：1 mL∶0.1 g）0.1 g，进入手术室后为患者建立静脉通道，同时监测患者的相关指标。所有患者应用咪达唑仑（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980026，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL∶100 µg*10 支）0.2 µg/kg、丙泊酚（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123137，规格：20 mL∶0.2 g）1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg 进行麻醉诱导。术中应用顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼[生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司，批注文号：国药准字H20123422，规格：1 mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5计）]0.05～0.30 µg/（kg·min），切皮前追加舒芬太尼0.2 µg/kg 和丙泊酚3～8 mg/（kg·h）进行麻醉维持。对照组依照临床麻醉医生经验、血流动力学指标控制麻醉深度，依照临床医师的经验调整丙泊酚泵注速度；观察组应用脑电双频谱指数（BIS）将传感器放置在前额，连接IntelliVue MP40 监测仪（Philips 公司，荷兰）监测BIS 值，控制丙泊酚泵注速度，术中维持BIS 值在40～60 间。

1.3 观察指标与评定标准 观察并记录两组麻醉前、麻醉后、手术1 h 后中心静脉压（CVP）、每搏变异度（SVV）、每搏指数（SVI）、心脏指数（CI）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）等血流动力学指标，记录两组手术时间、术中用药情况。采用视觉模拟量表（VAS）评价疼痛程度[5]：使用0～10 共11 个数字表示患者的疼痛程度，其中0 代表无痛，10 代表最痛，指导患者从11 个数字中选取一个数字，以表示自身的疼痛程度；并记录两组患者术后谵妄发生情况，谵妄采用意识混乱评估法（美国精神疾病协会精神疾病诊断和统计手册推荐）即CAM量表：（1）起病急，病情波动大；（2）注意力不集中；（3）思维紊乱不连贯；（4）意识水平改变[6]。只要同一天出现（1）、（2）情况，加上（3）或（4），即为POD。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 两组手术时间与不同时间段血流动力学指标对比 观察组手术时间为（74.6±12.3）min，对照组手术时间为（75.3±10.9）min，两组手术时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组麻醉前、麻醉后、手术1 h 后CVP、SVV、SVI、CI、MAP、HR对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组不同时间点血流动力学指标对比（）

表2 两组不同时间点血流动力学指标对比（）

2.3 两组术中各药物用量对比 两组术中顺式阿曲库铵、舒芬太尼和瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组术中丙泊酚用量少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术中各药物用量对比（）

表3 两组术中各药物用量对比（）

2.4 两组术后不同时间VAS 评分对比 两组术后6、12、24、48 h VAS 评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后不同时间VAS评分对比[分，（）]

表4 两组术后不同时间VAS评分对比[分，（）]

2.5 两组术后谵妄发生情况对比 观察组术后第1、2、3 天谵妄发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组谵妄总发生率为20.0%，明显对照组的60.0%（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

相关研究显示，老年人的慢性贫血已成为公共卫生问题之一[7-8]。老年人的贫血经常会导致患者出现虚弱乏力现象，而且容易感染和跌倒，影响患者生活质量。相关研究显示，在膝关节置换术中慢性贫血的老年患者与术后谵妄的发生有着一定关联。老年人的生理特点比较特殊，脑重量、脑容积及神经元体积数减少，又因麻醉手术的刺激易导致发生脑代谢及脑血管疾病，与POD 的发生有密切的联系[9-11]。老年患者术后谵妄的发生不仅延长了患者的住院时间与术后并发症情况，同时也为患者及其家属带来了很大负担。

表5 两组术后谵妄发生情况对比 例（%）

一项META 分析显示，对慢性贫血老年患者在膝关节置换手术中应用BIS 指导能降低老年患者术后谵妄发生率[12]。目前脑功能监测包括Nacrotrend 监测、脑氧饱和度、脑电双频谱指和听觉诱发电位等，其中应用最广泛、最简单直观反映麻醉深度的监测仪器是脑电双频谱指数。BIS 通过将一定的公式转变为精确值，麻醉师可通过精确值避免过深麻醉，准确滴定麻醉药用量，从而降低POD 发生率[13-15]。

本研究结果表明，两组麻醉前、麻醉后和手术1 h 后CVP、SVV、SVI、CI、MAP、HR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。相关研究表明，BIS监测仪是通过对不同频率脑电波的谐波与时相关系运用复杂的数学方法进行分析，综合位相功率、谐波以及脑电图中频率等特性，可迅速反映大脑皮层功能状况是抑制还是兴奋，目前已被认为是评估患者意识状态的重要指标[16-17]。两组术中顺式阿曲库铵、舒芬太尼和瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组术中丙泊酚用量明显少于对照组（P＜0.05）。由此证明，应用BIS 指导可以减少患者术中丙泊酚的用量。相关研究表明，目前普遍认为BIS 监测镇痛并不敏感[18]。BIS 是反映大脑皮层电活动的，而临床上使用阿片类药物的镇痛浓度不具备或仅有极轻微的镇静或遗忘作用，极难引起大脑皮层的电生理改变，无显著的脑电活动变化，所以总体来看BIS 监测对于镇痛和应激水平是不敏感的。两组术后6、12、24、48 h VAS 评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此证明，应用BIS 指导静脉麻醉虽然减少了丙泊酚的用量，但是对患者的疼痛情况影响并不明显，并不影响患者的麻醉效果。观察组术后第1、2、3 天谵妄发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组谵妄总发生率为20.0%，明显低于对照组的60.0%（P＜0.05）。文献[19-21]表明，BIS 监测下麻醉降低POD 发生率的机制可能是BIS 监测下麻醉能降低POD 发生率，降低丙泊酚用量，能精确化滴定使用麻醉药，与本研究结果相符。

综上所述，应用BIS 指导静脉全身麻醉对老年合并慢性贫血的膝关节置换手术与传统麻醉相比对患者血流动力学指标无不良影响，能在不影响麻醉效果的情况下，减少术中丙泊酚的用量，从而减少患者术后谵妄情况的发生，安全有效，值得临床应用推广。