痛在心，病在胆

⊙成都市郫都区团结镇卫生院 牟廷超

赵女士今年69岁，数年前诊断出患有冠心病、心功能不全，偶尔感到上腹部隐痛，一直依靠药物控制。今年5月以来，心悸、胸闷、上腹部隐痛等症状出现频次增加，她原以为是心脏病没控制好，谁知自行服药后症状不仅未缓解，反而越来越明显，随即到医院就诊。医生仔细检查后发现，赵女士的心脏病症状实则是由慢性结石性胆囊炎引起的，需要切除胆囊治疗。

赵女士这种情况在临床上被称为胆心综合征，因为胆囊结石会导致胆管压力增高，容易引起冠状动脉收缩，血流减少，心脏活动失调，从而诱发心绞痛和心律失常，加重心脏病症状。一些医生形象地称之为“痛在心，病在胆”。过去只是由于人们对它不太了解，不够熟悉，故未引起重视。

胆系疾病在先，心脏症状在后

胆心综合征是指由胆道疾病（主要是胆结石、急慢性胆囊炎）引起心脏不适和心电图异常的疾病。1909年由Babcok最早提出，此后的临床实践中得到公认。胆心综合征在慢性胆囊炎患者并不少见，其发生率可达50%～70%。

胆心综合征先一般是有胆系疾病再继发心脏症状，主要有如下临床症状：

心前区疼痛胆道疾病可通过内脏大神经产生牵涉性疼痛，心前区或上腹部有程度不同的闷痛或绞痛，其性质可类似冠心病心绞痛，但持续时间一般较长，且常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作，夜间平卧时亦易发作，含服硝酸甘油无效，而用阿托品、杜冷丁则可缓解。此外，胆道疾病有时确能诱发心绞痛，这是因为胆道疾病通过迷走神经反射，可引起冠脉痉挛、收缩，致心肌缺血缺氧，尤其易发生于原有冠心病患者。

心律失常不少胆道疾病患者因心律失常感到心悸、心慌。心律失常发生率较高可能与胆道疾病通过植物神经、尤其是迷走神经反射引起心脏自主调节紊乱，易产生折返激动有关。临床上以窦性心律失常、过早搏动多见，偶可诱发房颤和阵发性室上性心动过速。当胆道疾病治愈后，上述心律失常可消失。

心电图改变约1/3患者可出现非特异性的ST段压低和T波低平或倒置。

国内一项10 年的文献回顾分析（2004－2014）指出，超过一半的胆心综合征患者被误诊为心绞痛等心脏疾病。所以，既往有胆囊炎、胆结石等疾病的患者，若出现胸闷、心悸、胸痛等症状，要考虑是否由“胆心症”引起，及时检查肝胆功能。

应积极治疗原发的胆道疾病

由于胆心综合征的祸根在“胆”，亦即痛在心，病在胆，故发作时尽管用药有可能暂时缓解其症状，但归根结底只有治“本”才能治“标”。一般说来，如无明显禁忌症，采用手术方法彻底铲除病根仍属上策。临床上，大部分胆心综合征患者在接受有效的胆囊治疗后（手术切除胆囊或给予消炎、利胆、解痉等治疗），心脏症状会逐渐消失。有报道，胆道手术治疗胆心综合征治愈率达93.4%。但要注意，手术宜采用全麻方式，以阻断胆心反射弧，避免胆心反射（指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象）。

当然，胆心综合征发作严重时不宜进行手术，应先积极进行心脏治疗，包括扩冠、营养心肌、纠正心律失常等，以尽快改善症状及心功能，提高患者对手术的耐受性。对那些无急症手术指征的胆心综合征，如长期不去除原发病，胆心综合征持续时间过久，心脏也可演变为不可逆转的器质性病变，即使治愈原发病，心脏病症状亦不能得到改善。因此，胆心综合征越早治疗效果越好。