跗骨窦小切口治疗SandersⅡ型跟骨骨折

王新德，明立功，孟维娜，王自方，周国浩，冯银飞，王荣芳

（河南滑县新区医院 骨伤一科，河南 滑县 456400）

跟骨骨折通常由高能量创伤引起，是临床上较为常见的足部损伤，占足部骨折的60%～65%[1]，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在临床中最为常见[2]。对于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，手术治疗已被骨科医生广泛认同，目前外侧L 形扩大切口入路是手术治疗跟骨骨折的“金标准”[3]。这种入路可充分暴露手术视野，清晰显露整个跟骨外侧，包括距下关节面及跟骰关节面，同时方便进行跟骨骨折的精确复位和牢固固定。但这种传统的手术入路存在相对较多的术后并发症，包括切口皮瓣坏死、腓肠神经损伤、感染等[4]。为了减少切口并发症，同时进行有效复位，尤其是跟骨后距下关节面的复位，我科自2016年 6 月 -2017 年 9 月采用跗骨窦小切口治疗SandersⅡ型跟骨骨折36 例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36 例，其中男29 例，女7 例；年龄18～72岁，平均36.5 岁。左侧11 例，右侧25 例；骨折类型（按照 Sanders 分型）：ⅡA 型骨折 16 例，ⅡB 型骨折13 例，ⅡC 型骨折7 例。受伤至手术时间 3～7 d，平均5.5 d。

1.2 手术方法

采用腰麻联合硬膜外麻醉，均使用止血带，手术时患者取侧卧位，跗骨窦切口起自外踝尖下方1.0～1.5 cm 处，沿腓骨肌腱上缘，切口远端指向第4 跖骨基底部，长度4.0～5.0 cm。逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜。切口下缘显露并切开腓骨肌腱鞘，游离腓骨肌腱并向后下方牵开，显露距下关节后关节面和相应骨折线，清除关节内血肿后，显露骨折端，小号骨膜剥离器沿原始骨折线插入松解解锁嵌压的内侧壁。自跟骨结节外侧横向钻入1 枚直径4.0 mm 斯氏针，向后下方牵引复位，将跟骨结节骨块复位至内侧的载距突骨折块。纠正内翻畸形，恢复跟骨轴线和长度，分别沿跟骨结节内侧向载距突方向及跟骨结节外侧向跟骨前突方向各置入1 枚直径2.0 mm 克氏针临时固定。复位后关节面用1～2 枚直径1.5 mm 克氏针临时固定至内侧载距突骨块。若骨折同时累及跟骨前部，可在切口前缘显露并予以复位，再用克氏针临时固定。然后手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁，恢复其正常宽度。术中C 型臂X 线机透视确认复位满意后，使用4.5 mm 空心螺钉取代临时固定的克氏针，内固定置入后需跟骨侧轴位透视，检查关节面复位情况，固定满意后留置负压引流，逐层缝合并加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素不超过24 h；术后1 周内给予桃红四物汤口服，以活血化瘀行气止痛；4 周后给予海桐皮汤外洗患足1 周，以舒筋活络，促进关节功能恢复。术后无需外固定即可行足趾及踝关节功能训练，术后4 周、8 周、12 周分别拍X 线片了解骨折内固定及愈合情况，视情况指导康复训练。

2 结果

本组36 例术后随访12～30 个月，平均15 个月。骨折愈合时间8～12 周，平均10 周。末次随访结果参照美国足踝外科学会Maryland 评分系统评价，优 27 例，良 6 例，可 3 例，优良率 91.7%（图 1-8）。

图1、2 跗骨窦切口

图3、4 术前X 线片

图5、6 术后X 线片

图7、8 术后功能

3 讨论

距下关节面移位的跟骨骨折如治疗不当后期常引起创伤性关节炎的发生，跟骨骨折的手术目的就是恢复跟骨各关节面的解剖复位（特别是后距下关节），恢复跟骨宽度、高度、轴向力线以及提供坚强的固定，减少术后发生创伤性关节炎的风险，并指导患者早期进行功能训练[5]。目前跟骨骨折常用切口有内侧切口、外侧切口、内外侧联合切口和后方切口。由于跟骨内侧切口骨面内侧不平整，并有重要的神经血管肌腱经过，且放置内固定物较困难，临床上很少使用。相对而言，跟骨外侧的骨面比较平整，血管神经少，所以跟骨切口大多采用外侧入路，其中扩大的倒L 形切口最为常用，该入路可显露跟骨大多数主要骨折块，能在直视下进行骨折复位及内固定物置入，但由于广泛的软组织剥离，破坏了周围皮肤的血供，存在术后皮瓣坏死、腓肠神经损伤、切口延迟愈合或不愈合、感染、内固定物外漏等并发症的危险，严重影响了手术疗效[6]。随着骨科微创理念越来越受到临床医生的重视，以及对解剖结构的深入了解，经跗骨窦切口逐步应用于跟骨骨折手术。该切口能够较清晰地显露后距下关节及跟骨关节，便于关节面的解剖复位，由于减少了软组织剥离因而降低了术后并发症的发生。Kline 等[7]报道，跟骨骨折采用倒L 形切口的并发症率高达29%，而采用跗骨窦切口只有6%。且手术等待时间短，跗骨窦组平均等待时间为5.7 d，而倒“L”形切口组为7.8 d，缩短了将近2 d。但跗骨窦切口要求医生具有大切口手术的经验和熟练的复位技巧，对SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折复位相对较困难。

综上所述，采用跗骨窦小切口治疗SandersⅡ型跟骨骨折可在直视下复位后距下关节及跟骰关节，具有手术时间短、创伤小、切口并发症少等优点，值得临床推广应用。