大隐静脉剥脱术后小腿静脉桥接修复肱动脉损伤2例

任远飞 ，钟声 ，尚耀华 ，杨文峰 ，杨茂伟

（1.大连市中心医院 手足外一科，辽宁 大连 116033；2.中国医科大学附属第一医院 骨科，辽宁 沈阳 110001）

自体大隐静脉移植修复肱动脉损伤是常用的方法，但如果患者同时合并大隐静脉曲张，将变得难以处理。在过去的5 年中，我们采用曲张的大隐静脉修复肱动脉，取得很好的疗效，现报道如下。

1 病例资料

患者1 男，47 岁，因卷帘机绞伤右上肢送往当地医院救治。彩超检查显示：右侧肱动脉连续性中断伴血栓形成，右侧尺动脉、桡动脉血流未探及；X线片未见骨折。后急送我院，入院查体：右上臂中下段、右肘部、右前臂中上段肿胀，表面皮肤见片状捻挫伤，面积约10.0 cm×15.0 cm，少量渗血，局部软组织触痛，桡动脉搏动未触及，手指苍白，毛细血管充盈时间延长。右腕关节呈垂腕畸形，肘、腕关节主动伸屈活动均受限。拇指、示指屈曲及拇对掌活动不能，右手各指背伸活动无力。右手背及手掌桡侧半，虎口区，拇、示、中指大部分皮肤感觉丧失。急诊彩超示：右上肢肱动脉远端及尺动脉起始处管腔内见低回声，右侧大隐静脉起始处有管腔完好的血管约20.0 cm。术前无高血压、冠心病等慢性病史，既往有大隐静脉曲张病史，并且曾行大隐静脉分段结扎剥脱手术，查体无下肢静脉曲张。术中清创探查见肱动脉及伴行静脉上臂部中下段有约9.0 cm 血管壁挫伤严重（图1），血管内有长段血栓形成，血管远端未及搏动，正中神经挫伤但连续性存在。肘部桡侧探查见肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌均断裂，断端挫伤失活，去除失活组织。在内踝前侧寻找大隐静脉起始端，发现保存较好，无瘢痕增生，取口径约0.4 cm、长约18.0 cm 血管，采取No-touch 技术切取，分别吻合动静脉后右手远端血运恢复（图2），毛细血管充盈时间迅速。石膏固定右肘关节在屈曲135°位，术后卧床1 周，常规“三抗”、补液等治疗。术后1 周停用罂粟碱等肌注药物，采用阿司匹林100 mg，1 次/d，口服3 个月。术后3 周开始肘部、手部、腕部功能康复训练。术后随访1年，彩色多普勒检查未发现血管狭窄。

图1 清创后血管夹间可见肱动脉有损伤，后上方为挫伤的伴行静脉

图2 大隐静脉桥接修复肱动脉及伴行静脉

患者2 男，38 岁，因高处摔伤后右肘部肿痛4 h入院。查体：右肘部外展畸形，尺侧可见长约3.0 cm皮肤裂口，皮下约有5.0 cm×4.0 cm 瘀血，桡动脉搏动消失，手部掌尺侧痛温觉减退，手部屈伸正常。X线平片：未见骨折，可见肘关节远端桡侧脱位。超声检查：右小腿远端内侧有长约10.0 cm 大隐静脉管腔光滑，未见血栓形成。既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，5 年前有双下肢大隐静脉曲张分段结扎剥脱术史。急诊行肘部关节复位韧带重建术、血管神经探查术，术中见肘关节尺侧韧带、关节囊断裂，予以韧带重建，关节囊修复。探查见肱动脉长段挫伤，内有血栓形成，口径约0.5 cm，遂取口径约0.5 cm、长约10.0 cm 小腿大隐静脉，采用No-touch 技术桥接修复。术后卧床1 周，石膏固定，常规“三抗”治疗。术后1 周停用罂粟碱等肌注药物，采用阿司匹林100 mg，1 次 /d，口服 3 个月。术后随访 1 年，手部无缺血表现；术后随访13 个月，经多普勒超声检查示：吻合段血管均无狭窄，桡动脉搏动良好，未发现假性动脉瘤出现。

2 讨论

临床上四肢血管损伤比较常见，多并发骨折、肌腱损伤。四肢主干血管损伤需急诊修复，如肱动脉、股动脉、腘动脉等，否则会造成肢体远端缺血坏死。因血管损伤多为长段，切除受累血管后造成缺损，缺损在3.0 cm 以上者应行血管移植修复。目前常用的移植材料有自体静脉、自体动脉、高分子或合成材料制成的人工血管。自体静脉取材方便，移植后通畅率较高，抗感染能力强。大隐静脉口径与四肢主干血管相当，组织相容性好，自给自足，取材容易，费用低，是修复四肢主干血管缺损的理想材料。所以，大隐静脉移植一直是治疗血管缺损的金标准[1]。研究表明，大隐静脉移植后远期通畅率高于PTFE 人工血管[2]。人工血管移植有抗感染能力较差、远期栓塞率较高、与肱动脉吻合后吻合口不愈合、缝线易脱落等缺点，且人工血管昂贵。肱动脉中点处的口径为0.20～0.58 cm[3]，口径低于0.6 cm 的为小口径人工血管，近期血栓形成率高、远期通畅率低，目前还无法应用于临床[4]。小隐静脉、头静脉口径较细，都不能作为常规选择。大隐静脉曲张术后小腿仍然可能残留部分血管，有学者报道[5]将小腿段大隐静脉主干保留，认为这样既可以降低术后神经系统并发症的发生率，又可以保留一部分大隐静脉主干以备心脏外科手术或血管外科手术之需。大隐静脉曲张术后消除了浅静脉反流，减轻了静脉压力，小腿的静脉负担减轻，曲张也可以得到改善，这样的静脉血管的确可以作为移植血管的备选。

通过对两例大隐静脉曲张患者的治疗，我们认为，如果术前、术中充分准备，大隐静脉还是有再次应用的价值。术前详细询问病史，如果临床分级≤C2，术前超声检查管腔壁光滑，无血栓形成，且长度能够达到10.0 cm 以上，术中即可尝试使用。术中切开探查大隐静脉外膜是否光滑，有无管壁瘀血、变硬等情况，采用No-touch 技术保护血管，将静脉周围组织，包括滋养血管和血管周围神经等一起游离，因为PATENT SVG 研究显示[6]，该技术获取的大隐静脉中，平滑肌细胞的增殖较传统技术明显减少，16 年的血管通畅率达到83%，这与胸廓内动脉作为桥接静脉的通畅率（88%）相近。赵俊涛等[7]发现采用No-touch技术获取的大隐静脉在冠状动脉旁路移植术中具有良好的早期效果，不增加手术风险。术后行常规的抗凝、抗炎、抗痉挛治疗。目前关于桥接静脉术后是否长期抗凝和降脂治疗无统一的治疗标准，欧洲心脏协会推荐冠状动脉旁路移植术后至少抗凝三个月，然后进行评估，又推荐术后患者服用他汀类药物，且血清 LDL-C 目标为＜1.8 mmol/L[8]，我们或许可以借鉴这一经验。术后1 周可以再次超声或血管CTA检查了解通畅程度。自体大隐静脉作为冠状动脉旁路移植最多的血管材料，术后1 年的闭塞率为10%～15%，术后10 年的通畅率为50%～60%[9]，考虑到冠状血管的高血压与高灌注，四肢血管的闭塞率和通畅率应该乐观一些，但是目前缺乏长期的随访资料。

大隐静脉桥接需要随访1 年左右，因为有学者通过动物试验研究认为，自体静脉移植修复动脉术后2～4 周，内膜脱落，内膜下平滑肌、中膜和外膜的胶原纤维轻度增生；6～12 周，内皮细胞再生，内膜修复、增生，此后趋于稳定，而内膜下平滑肌、中膜和外膜的胶原纤维的增生逐渐明显，并持续到1 年左右开始增生稳定。本组两例术后随访1 年，并无血管变窄，通血良好。两例患者均为中年男性，有长期吸烟史，无高血压及冠心病等慢性病史，血管条件相对较好，但如果是高龄合并糖尿病、高胆固醇血症、慢性肾病的患者，即使大隐静脉临床分级为C2，能否实际应用，目前还缺少相应的经验。

我们的经验是，大隐静脉曲张术后的患者，中年不合并慢性疾病（高血压、冠心病、糖尿病等），临床分级≤C2（皮下小静脉曲张，直径＜1.0 cm），经过术前、术中的评估，仍然可以作为肱动脉损伤血管移植物的选择。