桡神经浅支卡压综合征的临床诊断及治疗

岳震，曾文超，梁文勇，赵兴长，赵洋，巩超，王福宁

（济宁市第一人民医院 手足外科，山东 济宁 272000）

桡神经浅支卡压综合征临床较为少见，其主要是由于桡神经浅支在前臂发生卡压而临床表现为腕部疼痛、手部虎口区麻木的一种疾病，由于该疾病常以腕部疼痛为主，活动时加重，常与桡骨茎突腱鞘炎相混淆，故临床诊断时容易误诊。2013 年12 月-2016 年6 月我科共诊治10 例，初步诊断为桡骨茎突腱鞘炎2 例，前臂皮神经炎2 例，桡神经卡压综合征6 例，后经肌电图检查、物理检查后明确10 例均为桡神经浅支卡压综合征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组桡神经浅支卡压综合征患者10 例，男3例，女 7 例；年龄 25～45 岁，平均 35 岁，右侧发病 9例，左侧1 例。初诊时诉职业均为手工制作者，均无明显诱因慢性起病，进行性加重，活动后疼痛加重明显；其中6 例自诉手部虎口区麻木，门诊检查时对于腕部疼痛不伴有虎口麻木的患者，2 例初步诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，2 例诊断为前臂外侧皮神经炎，腕部疼痛伴有虎口区麻木的6 例均诊断为桡神经浅支卡压综合征。

1.2 治疗方法

分析10 例患者的临床特征，并进行仔细检查，包括自我感觉，主动屈腕握拳、屈腕尺偏、前臂旋前，Tinel 征检查，利多卡因试验，电生理检查，部分行颈椎MRI 检查明确诊断后根据病情进行保守或手术治疗，并对治疗效果进行评价。

10 例患者体格检查均表现为前臂旋前时屈腕疼痛，前臂远端 1/4 处 Tinel 征(+)，4 例虎口区感觉正常，6 例虎口区刺痛觉减退，10 例行肌电图电生理检查示桡神经浅支电传导均于桡骨茎突近段约6.0 cm 处减慢，诱发电位振幅减低，潜伏期延长，通过局部注射利多卡因试验检查后，上述10 例均明确诊断为桡神经浅支卡压综合征。我们对腕部疼痛较轻、虎口区无明显感觉减退症状的4 例进行保守治疗，对腕部疼痛明显、虎口区麻木较为明显的6 例进行手术治疗，治疗方法如下。

保守治疗：⑴局部封闭：以2%利多卡因2.0 mL＋醋酸氢化可的松12.5 mg，局部封闭。局部封闭部位的选择是治疗的关键，应于Tinel 征最明显处注入药物。注射方法：穿刺时针尖抵达骨膜后退出2.0 mm，注入药物每周1 次，连续4 次；⑵镇痛药物：扶他林25 mg，口服，3 次 /d，连续 10 d；⑶辅助神经营养药物：弥可保 500 ug，口服，3 次 /d，连续 4 周。

手术治疗：于前臂Tinel 征明显处作切口，分离皮肤及皮下组织后，显露桡神经浅支，术中见桡神经浅支行于肱桡肌深面，于肱桡肌肌腱及肌腹交界处和桡侧腕长伸肌腱的间隙穿出，可见增厚的深筋膜包绕桡神经浅支形成卡压(图1），术中切除增厚的深筋膜组织后，沿桡神经浅支近段及远端彻底松解桡神经周围的软组织（图2），必要时行神经外膜松解，术后辅助神经营养药物及理疗。

图1 卡压的神经

图2 松解神经周围的软组织

2 结果

经保守治疗的4 例，其中2 例局部封闭注射治疗2 次后腕部疼痛明显好转，2 例局部封闭注射4次后腕部疼痛感明显好转；手术治疗的6 例，行松解减压术，术中诊断与术前诊断一致。10 例均获12 个月随访，未再次出现疼痛或麻木症状，电生理检查提示均与健侧无明显差异。

3 讨论

桡神经在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅、深两支，浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。桡神经浅支在前臂依次跨过旋后肌、旋前圆肌、指深层肌和拇长屈肌前方，在前臂中下段经肱桡肌肌腱后缘浅出，穿深筋膜居于皮下，在腕关节处分布于腕背和手背外侧面及桡侧1～3 个半不等的手指背侧皮肤支，行经走向手背，与掌骨纵轴方向一致。桡神经浅支受交错的纤维组织包绕，位置较固定，而腕关节活动范围相对较大且频繁，屈腕握拳、前臂旋前时桡神经浅支拉紧，伸腕时见其明显呈松弛状[1，2]。由于桡神经浅支在深层较为固定，在浅层有一定的活动度，故长期反复活动腕关节，特别是职业的需要，易造成桡神经浅支浅出点反复牵拉、磨擦以致水肿纤维化，甚至结缔组织增生，是该病发生的解剖学原因。因此，桡神经浅支的解剖特点是其发病基础，而过度的长期腕关节屈伸活动是其诱因[3-5]。

腕部疼痛及虎口区的麻木症状是桡神经浅支卡压综合征的主要临床表现，可因腕部活动加重，特别是在前臂旋前时表现更为明显，反复的腕关节活动引起的局部卡压，导致桡神经浅支局部变性，临床检查时叩击桡神经浅支出口处时表现为Tinel 征（+）。局部封闭药物治疗，主要机制是减轻局部慢性炎症、抑制损伤神经纤维的异常放电，产生镇痛效果。该手段不仅可用于该疾病的诊断性治疗，也可作为常规镇痛治疗，具有明显的效果[6]。肌电图是检查神经生物电变化的最具有诊断性的方法之一[7]，通过检查电生理变化，将其所检测到的电位变化的波长、振幅、传导速度等数据进行分析，可以发现桡神经浅支卡压呈现出如电传导速度减小、诱发电位振幅变低、潜伏期延长等生物电生理变化。

但临床工作中由于腕背部疼痛是较常见的症状，往往结合病史。有外伤史而无骨折的考虑为韧带损伤；腕部经常活动引起疼痛的易诊断为“慢性劳损”；无明显诱因的可能是腱鞘炎；老年患者可能考虑是关节退变，而对桡神经浅支卡压引起的手背疼痛很少有人考虑，其腕部的麻木和疼痛易被误诊为其他疾病[8]。临床上应与前臂外侧皮神经炎及桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、交叉综合征相鉴别。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎由于桡骨处压痛显著，腕尺偏时可加重，但无感觉障碍，于拇长展肌、拇短伸肌鞘内行封闭治疗有效。前臂外侧皮神经炎多为静脉注射药物后引起，诊断困难时可在头静脉处注射布比卡因0.25%，可明显改善症状。而交叉综合征是以Lister 结节或桡骨茎突近端4.0～6.0 cm 处疼痛、肿胀为主要表现的一种疾病，该病以腕部拇长展、拇短伸肌腱和桡侧腕长、短伸肌腱交叉区域的疼痛和肿胀为主要表现，肿胀区域有压痛，按压可有“咿轧性”捻发音[9]。

对于桡神经浅支卡压的治疗，早期卡压的患者，牵拉引起的周围组织增生及神经水肿，外膜增厚往往并不严重，故治疗应首选保守治疗，局部注射激素封闭后，可明显减轻纤维粘连及增生，从而减轻对神经的压迫，利于神经的修复与再生[10]。对于病程长、有外伤史、局部瘢痕者，手术松解减压应为首选，松解后的治疗效果明显[11]。

综上所述，对于腕关节活动时疼痛，出现虎口区麻木症状，均应考虑桡神经浅支卡压综合征的可能性。同时仔细询问病史，进行物理检查及肌电图检查，从而找到相对可靠的体征及阳性表现，可有效提高桡神经浅支卡压的诊治水平。