老年回肠造口发生重度皮炎的原因分析及对策

陈秀芬，陈玲霄，谢玲女

(1.台州市肿瘤医院 外科，浙江 台州317500；2.浙江省肿瘤医院 结直肠外科，浙江 杭州 310000)

随着医疗技术的进步，结直肠癌患者预防性回肠造口的应用越来越多[1]。肠造口术完全改变了患者原有的正常排便方式，护理不当等因素易造成排泄物渗漏。张贞丽等[2]研究发现自我护理能力与年龄呈负相关，老年患者将面临更多的问题和挑战。肠造口周围皮炎是造口术后早期常见的并发症之一，发生率为 26.9%～56.4%[3]，22%的造口周围皮肤炎症是由粪水刺激引起[4]，具体表现为皮肤潮红、充血、水肿、糜烂，甚至形成溃疡，局部剧痛。本研究回顾性分析了67例老年回肠造口术后并发重度皮炎患者的临床资料，分析原因，并根据临床实际提出护理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾我院2017年7月—2018年12月回肠造口术后并发重度皮炎的老年患者67例，其中女25例、男42例，平均年龄(72.59±4.74)岁，文化程度小学以下的40例、初中以上的27例。研究对象均诊断为“直肠恶性肿瘤”，肿瘤距肛门5～10 cm，手术方式均为“直肠癌低位前切除+预防性回肠造口术”。患者造口为回肠袢式造口，术前给予造口定位的20例，住院时间(12.00±1.58)天。

1.2 术后重度皮炎发生情况 67例患者出院后发生重度皮炎的时间为6～30天，平均(17.7±8.3)天。经造口门诊处理后，皮炎愈合时间6天有10例，>10天有57例，最长为20天。回肠造口及其周围皮肤采用DET评估工具[5]，正常：DET=0分，轻度受损：DET=1～3分，中度受损：DER=4～6分，重度受损：DET=7～15分。67例患者中7～11分为48例，12～15分为19例。

2 原因分析

2.1 老年患者生理及心理特点 老年患者皮肤萎缩(皮肤变软、变薄、干燥、起皱、光泽度和弹性降低)。由于真皮是皮肤的主要支撑物，真皮纤维的萎缩导致真皮中的许多组织失去支撑，导致血管缺乏支撑，容易损伤和出血，血管的收缩和松弛也受干扰。老年肠造口患者的心理[6]也面临着一系列的问题和挑战，如自我效能低下、消极的心理反应和社会逃避。患者缺乏技能和知识会导致挫折感增加，自我效能下降，甚至产生消极心理。老年患者担心家庭及社会对自己的嫌恶和排斥，不想让子女参与造口的护理。

2.2 造口护理技能欠缺 由于造口患者年龄偏大，受生理因素影响，视力和手的灵活性较差[7]。本文患者中有42例是由老伴照顾的，由于老伴也年事已高，视力下降，手灵活度差，普遍存在造口袋裁剪过大；有5例是雇佣无造口护理知识保姆进行照顾；有20例是由子女照顾，但由于子女较多，病房护士对其指导宣教都不能积极配合，拒绝动手护理，造成出院后照顾缺失。由于造口袋费用较高，对于农村经济能力欠佳的家庭是一笔不少的费用，老人们为了减少开支，就延长更换时间，有少许渗漏时粘贴胶布继续使用，存在不到明显渗漏不更换的理念，造成造口周围皮肤严重受损。

2.3 造口术前定位尚未形成常规 本组患者术前造口定位仅有20例，其中8例改变了术前定位的造口位置。47例未进行术前定位，其中6例为急诊手术，其他为择期患者。主要原因是医护人员对术前造口定位缺乏深入了解[8]，医护人员难以全面配合。另外有些肿瘤患者实行保护性医疗，部分家属要求向患者隐瞒病情，不配合术前造口定位，这也在一定程度上限制了术前造口定位的开展。

2.4 社区护理不能提供专业造口护理 中国居家护理模式还不完善[9]。社区医院存在医疗水平有限、无专业造口治疗师、无专门造口护理产品[10]。社区护理人员掌握的专业知识内容较简单且不牢固，一些较高专业水平的护理操作未能开展，不能为老年造口患者提供专业的护理。

3 护理对策建议

3.1 造口周围皮肤处理 本组造口患者全部改用二件式凸面底盘，配合腰带使用，增加底盘粘胶与皮肤的黏合度，使用防漏贴环防止粪水渗漏。具体方法：先用柔软的小毛巾轻轻擦去造口周围皮肤上的排泄物，将生理盐水棉球清洗伤口及周围皮肤，然后用无菌纱布擦干，取护肤粉均匀喷洒于造口周围皮肤上，用无菌棉签除去多余的护肤粉，喷洒无痛保护膜，将水胶体透明贴中心裁剪成造口形状大小，粘贴在造口四周皮肤处。若皮肤溃疡渗液较多的，溃疡处先用藻酸盐敷料填充再贴透明贴。将二件式凸面底盘按照造口大小裁剪合适，在造口底盘上加防漏贴环，自下而上粘贴。皮肤不平整时，尽量将皮肤拉平，用双手食指从底盘内圈按压底盘一圈，再按压底盘外圈，嘱患者用手掌心捂住底盘20分钟以增强黏性，外加腰带固定。初期每2天更换1次，之后每3～4天更换1次。受损皮肤完好后，每次换袋时要预防性地使用皮肤保护膜。其中有5例患者由于造口突出不够，凸面底盘使用效果不佳，与主管医生探讨后，予以暂禁食、提供静脉营养，减少造口排泄量。

3.2 造口术前定位 术前造口定位确保患者得到个体化、全方位的评估，最大限度地减少术后造口相关并发症的发生率[11]。定位方法：最佳的造口区域为脐、髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，以脐与髂前上棘连线中上 1/3 交界处为预计造口位置。患者取平卧位，在脐与髂前上棘连线中上 1/3 交界处作上标记，操作者一手托起患者头部，嘱眼看脚尖，另一手通过触诊，在腹部可触及一条纵形收缩的肌肉，即为腹直肌，标记出腹直肌的外缘，把造口定于腹直肌内，然后协助患者采取半卧姿势、坐姿、站立姿势或蹲姿，从不同的位置观察预期的造口，以看清造口为原则，最后，用防水防油的黑色记号笔在标记处画一个约2 cm大小的实心圆圈，将造口袋贴在预期的造口位置上进行试用，并要求患者做一些日常活动，以感受预期造口的位置是否合适，如果有不适，可在允许的范围内调整造口的预期位置，用记号笔重新标记，最后确定造口的理想位置，嘱患者勿擦拭该标记。对于一些无法确定造口位置的患者，手术前可同时设置2个或2个以上的造口位置，由外科医生选择，以避免手术过程中的盲目定位，并避免术前定位给操作带来困难。对于紧急手术，外科医生可以对造口进行定位。对术前定位更改的患者每周举行一次医护讨论，找出原因并进行分析整改。

3.3 住院期间的自我护理指导 谢玲女等[12]研究认为，术前的指导和建议，能将不良适应期提前到术前阶段，能充分发掘和激发患者的积极心理。做好术后早期适应的准备，有利于增强患者战胜疾病的信心，自觉配合治疗，积极参与造口的自我护理，从而提高肠造口患者的整体适应能力和自理能力。由护士长、造口专科护士、责任组长共同制定造口患者从术前到出院全程护理规范，明确从术后第2天开始就让患者和家属参与造口的自我护理，每天观看造口护理视频。每周进行一次集体宣教。

指导患者及家属更换造口袋宜在空腹时，更换时用柔软的小毛巾和温水清洗造口及周围皮肤，禁止使用消毒剂和碱性肥皂清洗造口，用卫生纸条轻轻塞住口部，防止操作过程中水样便不断溢出，使口部周围的皮肤浸透。对于形状和大小与实际造口不匹配的患者，参与造口护理的家庭成员和患者本人接受造口袋更换技术指导，并教授正确的底环切割方法，并将胶纸底部剪下留给患者参考。对于不规则形状的造口，可以先用透明的塑料板来画出形状，将塑料板切割，然后涂在底板上，再切割底板。老年家属由于视力差可以在放大镜下裁剪。通过2周的指导，本组照顾者均已掌握造口袋裁剪方法。每次更换造口袋时要观察周围皮肤情况，皮肤颜色变化及并发症发生情况参考对侧正常的皮肤。取出造口袋后，观察造口袋是否泄漏，底盘是否溶解和变色。根据溶解变色情况，确定造口袋的更换间隔时间，根据患者具体情况给出个别更换频率。

3.4 出院后的延续护理 本组患者全部是出现皮肤问题后再就诊于造口专科门诊。出院前由责任护士发放出院宣教单，并在宣教单内增加造口复诊时间和造口门诊联系电话，一般于出院一周后门诊复查。患者出院后1周、1月和2月随访一次。随访包括饮食、排便、造口周围皮肤状况以及日常生活中的自我保健。建立造口微信群，让老年患者和子女一起加入参与交流。若老年患者没有微信，由子女参与。如有异常，及时上传图片进行指导，造口治疗师定期在小组内发布造口护理知识，鼓励患者和家属分享他们的护理经验，加强与患者的沟通和分享。社区护理作为优质护理服务模式的延伸，能够及时有效地解决患者和家庭成员因缺乏知识所造成的问题[9]。对医共体单位社区护理人员进行造口知识和技能培训，不断提升社区服务能力，提高患者生活质量。