家庭医生团队在社区中医“治未病”工作中的实践

陈 雁，庄向慧，潘宇峰

国务院《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》强调“积极发展中医预防保健服务，充分发挥中医预防保健特色优势，将中医药服务纳入公众卫生服务项目，在疾病预防与控制中积极运用中医方法和技术”。国家中医药管理局制定的《关于积极发展中医预防保健服务的实施意见》至今已十多个年头了，中医预防保健工作越来越受到党和政府，各级医疗机构和广大人民群众的高度重视。

在基层社区卫生服务中心，十多年来，中医“治未病”工作，从建立预防保健组织体系、整合区域内优质资源、培训团队人才队伍、建全居民健康档案，到有序开展以重点人群为主的中医药及适宜技术保健服务，已经形成了良好的发展势态，也呈现出社区治未病工作自身的一些特色和优势。

1 建立健康管理服务新模式，体现简便廉效

中医“治未病”融入社区卫生服务中心“六位一体”的服务新模式，在为社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术等全方位的卫生服务中，体现了个性化、连续性、协调性和可供性的中医药预防保健服务。中医“治未病”的技术和方法对建立中医“治未病”服务标准和规范，提高中医“治未病”整体服务水平具有十分重要的作用[1-2]。

1.1 服务对象

聚焦社区重点人群，如老年人、成年女性，利用每年一次的老年人体检、妇女病普查，开展整人群的中医体质辨识。根据体质筛查结果，制定有针对性、个性化的特定人群的健康教育指导方案，实施个性化的行为干预。中医“治未病”结合公共卫生服务项目，在老年人、0～3岁儿童、孕产妇、高血压和糖尿病患者等重点人群中开展连续性服务。一是中医体质辨识筛查和针对性干预；二是家长学校手把手的适宜技术传授，如华佗捏脊、穴位点压、揉腹按摩等；三是孕产妇从建卡到产后访视生活起居、情志调摄、药食同源的饮食指导等；四是高血压、糖尿病患者从门诊医疗到慢性病管理的中西医结合用药、茶饮药膳、功法养生、足浴、刮痧等。这一系列连续性的综合指导服务，充分体现了社区“治未病”就近居家健康管理、简便廉效易接受的鲜明特点。

1.2 服务团队

社区从事中医“治未病”工作的公共卫生医师由于中医药知识有限，且受到执业资格限制，仅能开展一些简单的中医健康教育服务，不能满足社区居民对中医预防保健服务多样化和更深层次的需求[3]。中医“治未病”健康服务的自身特点决定了家庭医生是中医“治未病”健康服务较为理想的服务提供者[4]。家庭医生团队在社区中医“治未病”工作中不是靠一、两个中医医生单打独斗来完成的，需要协同、整合成一个团队。中医医生为技术培训与指导，全科医生为业务主导，护理人员为技术实施，公卫医生负责组织宣传，社区志愿者牵头配合。社区“治未病”工作推进至今，全科医生和护士，通过培训，成长为一大批有真才实干的“治未病”社区行家高手。可以有效利用中医预防保健服务的知识和手段，使中医预防保健服务在社区的覆盖面更广，更好地为社区居民提供健康服务。

1.3 服务内容

社区中医“治未病”服务重在为居民提供普及中医药基本知识和传统文化，开展具有中医药特色的四季养生健康宣教、推广简便、廉效的中医适宜技术，其内容既要深入浅出接地气又要有专业的权威性，既要易学、易懂、易掌握，又要立竿见影有实效，在耳闻目染和潜移默化中丝丝入扣，形成良好的生活方式。

2 营造中医药文化的新氛围，搭建社区大舞台

家庭医生团队在社区有广阔的中医药服务空间和舞台。在社区推广“治未病”理念，弘扬中医药文化要满足全人群的不同需求，做到有的放矢。一是引导专业的中医药文化知识下沉到社区、居委、军营、学校、楼宇，占领中医药文化阵地，直接为居民答疑解惑，消除误区；二是丰富中医药文化的宣传契机，形成规范化常态，多触角、多频次通过讲座、宣传栏、健教处方、多媒体进行咨询；三是创新中医药文化渗透传播的载体，既有区域联合体中医“治未病”优势资源到社区卫生服务中心组织实施、推广的团队，再到社区“治未病”卫生干部和志愿者的三级网络，也有以社区卫生服务中心设施、技术为主导的健康小屋，更有不同人群管理对象自主管理的健康小组，以及微信公众号、QQ群，社区通等等。真正做到了中医“治未病”的文化健教工作在社区有网底、有组织、有抓手、有内容，让更多的社区百姓感受中医文化的熏陶、走进中医、认识中医、感受中医文化的魅力所在。

3 坚持科研引领深化与创新，实现信息化新格局

社区“治未病”工作的进一步推广与深化，不仅要有规范的途径、指导、内容，更要有抓铁有痕的意识、创新发展的理念和落地生根的成果。既要有效发挥中医“治未病”理念和方法，又要有效地把握社区居民健康档案尤其是重点人群的大数据。要有敏锐科学的科研思路，在社区“治未病”服务中发现问题、梳理问题，用科学的思路设计科研项目、解决问题，并运用到“治未病”服务中，才能更好地将政府的惠民工程落实、落细、落小的基础上开花结果。

上海市宝山区淞南镇社区卫生服务中心于2008年和瑞金医院联合开展了辖区内10,185名35岁以上人群的代谢综合征流调筛查工作。此后在2013年、2018年又开展了两次队列随访。期间，从流调数据的单独建库、分析统计，到与居民健康档案互联互通、随时更新，以及和两次队列随访数据的比对分析，聚焦代谢综合征、糖尿病及糖尿病并发症。淞南镇家庭医生团队成功立项《代谢综合征多重危险因素量化干预和危险度评估》《社区糖尿病视网膜病变中医药防治的健康管理研究》《代谢综合征危险因素组分与主要疾病的队列研究》《糖尿病患者健康管理中医药服务规范制定项目》《糖尿病前期人群体质辨识与中医干预方案的研究》《对社区糖尿病前期患者中医干预的疗效评价》《家庭医生工作室对糖网病患者中西医结合管理的推广和应用》《针灸治疗糖尿病视网膜病变》《八段锦功法在淞南社区糖尿病前期人群中推广和应用》《社区2型糖尿病高危人群主要危险因素量化干预效果研究》《糖尿病患者健康管理中医药适宜技术 》《2型糖尿病临床研究大数据与生物样本库平台》《初诊2型糖尿病患者社区强化运动干预的效益观察》等14项科技部子课题、市、区级科研课题和项目。同时，连续四年举办了国家级中医药继续教育培训班《糖尿病中医药健康管理》《中医药防治糖尿病前期研究新进展及社区健康管理》和上海市级中医药继续教育培训班《糖尿病社区中医药管理知识》《糖尿病视网膜病变中西医结合社区防治》。中医“治未病”理念运用在社区重点人群的糖尿病及其并发症患者的防治过程中，丰富了糖尿病健康管理的内涵，试行了糖尿病中西医结合管理的规范，拓展了家庭医生及签约服务的新模式，提升了团队整体管理和服务能力。同时，社区糖尿病及其并发症患者在中医药服务的质量和满意度上也有了更多的获得感。

4 家庭医生团队社区“治未病”工作的一点思考

4.1 效果评价指标单一

在社区中医“治未病”工作中，重点人群是中医药防治干预重点对象。随着各区县医疗和公共卫生管理信息化建设的不断完善，更多的健康管理工作形成了规范的模式，管理工作及管理成效的评价体系尚未同质化，核心指标的量化结果很难客观体现，缺乏总结，难以体现应用推广。

4.2 绩效机制尚未突破

现有的社区卫生服务中心绩效分配和标化工作量都不能全部体现公共卫生服务的工作量。实际工作中存在家庭医生团队中医“治未病”健康管理无相应工作量的标化和收费标准，一定程度上影响了医务人员的工作积极性和健康管理成效。

4.3 创新能力有待增强

应探索更好地把传统的中医“治未病”理论、方法与现代科技有机结合起来，把握科技创新优势资源，形成相对统一的技术干预方案基础上，利用互联网、大数据以及创新开发的“治未病”产品、成果，为管理对象提供系统、持续、特色鲜明的“治未病”定制服务，让家庭医生在中医“治未病”服务更好地助力社区居民健康，助力中医“治未病”科技发展。