美国分级诊疗制度的实践经验对我国的启示

陶群山

(安徽中医药大学 医药经济管理学院， 合肥 230012)

改革开放以来，随着我国国民经济的发展，医疗卫生事业取得了长足的进步。我国医疗机构数由1978年的169932家增加到2018年的1004000家，卫生技术人员人数也由1978年的246.39万人增加到2018年的950万人，群众医疗卫生服务需求得到基本满足。但我国医疗卫生服务体系仍然存在医疗资源总量不足、结构失衡、效率低下等问题，难以满足基层群众对医疗服务的需求，群众“看病难、看病贵”问题尤为突出。实行分级诊疗制度有利于改善医疗卫生资源的配置状况，提升医疗卫生资源的利用效率。但各地在实施分级诊疗实践过程中，基层医疗机构服务能力不强、分级诊疗激励机制不活、监管机制不健全等问题依然突出，分级诊疗实施过程阻碍重重，实施效果不尽人意。

美国是实行医疗市场化最典型的国家，是当前世界上唯一没有实现全民医疗保险的国家，这与美国自由市场经济制度是分不开的。美国的医疗保险是以私人医疗保险项目为主的医疗保险体系，基层群众根据自身实际参与各种医疗保险，接受相应医疗保险服务。美国已经建立了清晰的三级医疗服务体系、健全的首诊转诊机制和完善的医疗保险体系等相互支撑的医疗服务分级诊疗体系。我国是以国家基本医疗保险制度为主的医疗保险体系，尽管这样，美国的分级诊疗制度对于我国建立科学有序的分级诊疗制度仍具有一定的启示作用。

一、美国分级诊疗制度的实践经验

(一)完善的基层医疗机构

美国的医疗服务体系较为完善，功能定位明确。美国的医疗机构共分三层，分别是基层社区卫生服务机构、二级医院和三级医院。从医疗服务供应体系来看，各级医院分工明确、功能清晰，美国的基层社区医疗机构基本上属于私营非营利性医院，主要负责社区全体居民的健康管理，常见病、多发病的首诊服务以及住院病人出院后的康复服务，是医疗服务体系的基石。基层医疗服务都是由社区医院的家庭医生来完成的，在分级诊疗体系中，充当医疗服务的“守门人”角色。在中国几乎所有的外科手术都是在二级、三级医院完成的，美国则有68%的外科手术在基层医疗机构完成。美国的二级、三级医院属于专科医院，主要接纳专科病人和病情复杂的疑难病种病人，并接受由基层社区医院转诊过来的患者。一般而言，病情较为严重的病人在门诊中心或急救中心进行诊治，危重病人在急病治疗医院治疗，主要为其提供住院服务。基层医院患者进入二级、三级医院必须经过家庭医生的转诊，否则上级医院不予接受，保险公司也不予报销医疗费用，所有诊疗费用自理。

美国的基层卫生服务机构在分级诊疗体系中发挥着基础性作用。美国的基层卫生机构包括基层诊所、护理院、基层卫生教育中心、县卫生局、志愿者团体等机构。基层诊所的医生以家庭医生为主，也涉及少量的专科医生，主要以独立执业、集体执业或联合执业的形式承担医疗诊疗服务。家庭医生主要为社区居民提供初级医疗服务，为患者就医专科医院等二、三级医院诊疗提供转诊建议，向专科医院医生建议治疗方案，为出院患者提供康复治疗服务。护理院是为二、三级医院出院患者提供康复护理的基层医疗机构，基层卫生教育中心主要在各社区设有门诊，由家庭医生为患者提供初级联合诊疗服务。县卫生局主要为贫困人口提供初级医疗服务和公共卫生服务。志愿者团体是由医生、护士、社工以及志愿者组成，为社区居民提供健康咨询、健康教育和医疗服务。美国的基层医疗机构主要承担患者的初级医疗服务、康复治疗，同时开展健康教育、预防保健等工作。

美国的基层医疗服务普遍采用了PCMH基本医疗模式，充分考虑了基层群众基本医疗服务需求。医疗之家(PCMH)最先由美国儿科协会于1967年提出，是一种以患者为中心、医师为导向的基本医疗服务模式。2007年，美国基本医疗医师协会团体确定了以患者为中心的PCMH联合原则。2008年，美国国际质量认证委员会发起了PCMH认证项目，在美国5个州65个社区医疗中心建立以患者为中心的PCMH项目。2010年，美国评价医疗法案正式立法，PCMH项目试点范围扩大。PCMH是基层医疗机构发起的一个由患者为中心的个人医师主导的医疗团队，医疗团队主要有家庭医生、专科医生、护士、营养师、药剂师、心理专家、信息技术人员等专业技术人员构成，负责对患者个人健康的维护和全面指导，主要包括疾病预防、健康教育、健康管理、疾病诊断、转诊服务；团队及患者健康信息的交流、共享与管理；医疗费用的计算及付费方式的管理等。PCMH医疗模式的特点是以患者为中心，患者与医师及医疗团队之间具有相互信任的合作关系，能够充分考虑患者的想法、需求及选择。医疗团队也能根据患者的健康需求，设计全面科学的疾病预防、诊疗方案及转诊服务。患者还可以借助网络在线服务等卫生信息手段，与基层医师之间建立良好的信任关系，确保基层卫生服务的质量[1]。

(二)健全的基层首诊与双向诊疗制度

美国实行严格的基层首诊制度。美国家庭医生作为患者生命健康的“守门人”，在医疗诊断和转诊中发挥着重要作用。在美国，家庭医生制度被称为医疗卫生服务体系的“守门人”制度，是美国医疗保险的基层首诊制度。家庭医生负责基层群众的疾病预防、健康管理、疾病治疗以及康复护理等业务，是患者疾病的第一线处理医生，根据病人的医疗档案，制订最佳治疗方案，并判断是否需要转诊。美国的家庭医生占整个医生总数的80%以上。

美国同质化的教育使得社区家庭医生具有三级医院医生相同的医疗服务水平，这使得基层首诊能够顺利实施。美国医学学生是从本科生中招录的，经过四年本科教育以后，通过考试被医学院校录取，再经过四年的医学教育，系统掌握医学基础理论，并进行临床医学见习，掌握临床基本技能。四年医学教育以后，还需要经过3～5年的住院医师规范化培训，之后医学学生可以选择去大医院工作，也可以选择在社区医院工作。美国政府对于医学学生选择去社区就业制定激励性优惠政策：(1) 免去医学教育阶段学费，每年约5万，四年共计20万元学费。(2) 对于在大医院就业学生和在社区医院就业的学生享受同等待遇。(3) 地方政府给予在社区医院就业学生提供配偶工作机会并解决子女上学问题。政府政策导向使得一批优秀的医学学生愿意在基层医疗机构从事医疗服务。社区医生在知识结构和临床技能上水平与大医院医生基本相同，群众愿意在基层医疗机构接受治疗。

美国家庭医生的服务方式有门诊和家访两种形式，当缴纳医疗保险后，居民可以在保险公司提供的家庭医生名册中进行挑选。一般而言，家庭医生的资历和级别的选择与缴纳的保险费用有关，缴纳的保险费用越高，就可以选择资历与级别较高的家庭医生，从而享受更好的医疗服务。家庭医生是决定保险报销的决定因素，只有家庭医生转诊决定通过后，居民才可能去专科医院就医并报销费用。为了防止家庭医生被边缘化，即使不考虑报销医疗费用，专科医院也很少接纳患者就医，这在一定程度上确保了分级诊疗秩序的实现。在美国，由于家庭医生具有与大医院医生同等的医学训练背景，患者充分信任家庭医生，而且去大医院就诊，预约等待时间较长，于是患者就医首选家庭医生就成了约定俗成的就医习惯。

美国是实行健康管理组织(HMO)医疗模式的代表，健康管理组织模式根据医生的组织方式分为四种类型。集团模式是由HMO集团与某一医疗组织签约，HMO集团提供场所和设备，医疗组织委派医生为患者提供医疗服务。雇员模式是由HMO直接雇佣医生，由医生为组织会员提供医疗服务。个人医生协会模式是由HMO集团与医生协会签约，由协会医生为患者提供医疗服务。网络模式是由HMO集团和医生或医生集团签约，由签约医生为参保会员提供医疗服务。这几种模式的特点都是由医疗保险参保人选择某一组织内的医院和医生就诊，HMO集团负责组织内医疗费用的报销，而不负责在组织外就医所产生的费用。门诊主要采用全科医生医疗管理服务模式，由全科医生负责管理和协调患者医疗费用的支付，充当医疗服务的“守门人”。参加HMO管理模式的会员都接受一个指定全科医生为其提供医疗服务，该医生负责会员的医疗和保健服务并确定病人是否转诊。当病情超出全科医生的诊疗服务范围时，则需要经过全科医生批准，转诊至专科医院进行就诊。患者在专科医院住院期满或者病情好转后，又需要转诊至基层医疗机构进行康复治疗服务，并享受相应的医保报销政策。

美国分级诊疗制度能够顺利实施的重要原因还在于医生的独立与多点执业，以及第三方医疗机构的连锁化和社区化。这些措施能够使得二、三级专科医院的优质资源迅速下沉到基层医疗机构，从而有利于基层群众的就医。美国医生拥有便捷的多点执业机制，美国二、三级专科医院优质医生不仅为本机构提供优质诊疗服务，而且为连锁医院和社区患者医院提供诊疗服务，这些基层医疗机构的服务范围涉及基本诊疗、急诊服务、专科诊疗、门诊手术、癌症诊疗以及影像诊疗。美国顶级医院的连锁化和社区化也有利于优质诊疗资源的下沉与共享。各连锁医院或诊所都拥有顶级医院品牌标志，分布在基层群众社区、工作场所及购物场所附近，便于群众就近治疗，在建筑设计、人员配备、诊疗服务流程等方面由顶级医院所掌控，这样就确保了各连锁医院的医疗质量[2]。

(三)高效的医保管理体系

医保管理体系是实现分级诊疗的有效载体，美国是通过医保管理体系来实现分级诊疗的卫生服务秩序的。美国的医疗保险体系分为公共医疗保险和商业医疗保险两大类。商业医疗保险机构也分为两部分，即营利性医疗保险机构和非营利性医疗保险机构。非营利性医疗保险机构主要为患者提供门诊和基本医疗服务的费用，营利性医疗保险机构则为患者提供更高的医疗服务费用。

美国的公共医疗保险主要涉及三类群体：一是弱势群体，包括老年人、残疾人、低收入者和儿童等；二是特殊群体，包括军人、公务员和土著印第安人等；三是包括从业人员在内的其他群体。公共医疗保险类型有联邦医疗保险、医疗救助、儿童健康保险和平价医疗保险，其中前三种是政府主导的保险类别，平价医疗保险要求组织或个人通过政府医疗保险市场或者私人医疗保险市场购买私营医疗保险产品，属于商业医疗保险。美国公共医疗保险住院报销中起付设置线是按照住院天数确定医保支付和病人自付标准的，住院类患者住院90天以内发生的住院费用大部分由医保支付，剩余由患者支付。其中，60天以内的患者自付1260美元，61～90天的患者每天自付315美元，90天以上的患者自付630美元，150天以上的患者费用完全自付。这种以天为单位的结算方式，在一定程度上缓解了医疗资源的占用，有利于提高医疗资源的利用效率[3]。

美国是商业医疗保险最发达的国家，只有约34%的人群参加了政府组织的公共医疗保险，其余绝大部分人均需参加商业保险计划，约占总人口的64%。商业医疗保险在美国社会经济中占有非常重要的地位，美国商业医疗保险主要实行管理式医疗保险计划。管理式医疗是将医疗服务资源和医疗服务所提供的资金有效集合起来的一种医疗服务模式，通过科学有效管理，力图以最合理的价格获取最有效的、高质量的医疗服务。管理式医疗运用病例管理、“守门人”制度以及转院审批制度来实现对医疗服务需求的控制，从而形成有序的就医秩序。美国的管理式医疗模式包括三种类型：健康管理模式(HMO)、优选医疗服务模式(PPO)和定点医疗服务模式(POS)。HMO和POS模式中，会员需要指定自己的家庭医生，一般常见病由社区家庭医生进行诊疗，如有疑难杂症，则需要家庭医生将患者转诊到保险公司指定网络里的专科医生处就诊。这样就能确保常见病就近在社区医院就医，疑难杂症在专科医院就医。在POS模式中，会员也可以直接去POS网络以外的专科医生处就诊，但患者自付的医药费用会增加，通过医疗费用报销比例控制患者的医疗服务需求来实现对医疗服务秩序的控制[4]。

医保支付制度是推动分级诊疗体系建立的关键性政策工具。美国医疗保险通过选择适当的医保支付方式实现对医保基金的有效控制，并确保双向转诊的有序进行。美国实施差异化的医疗保险报销政策，医疗保险机构会根据患者投保金额和就医医院的等级确定不同的医保报销比例，运用医保基金杠杆调节患者就医行为，实现有序就诊[5]。在医保支付方式改革中，按疾病诊断相关分组(DRGs)是医保支付方式中实施效果较为成功的，根据病人的年龄、病症、临床诊断、疾病严重程度等将病人分成不同层次的诊断相关组进行测算，并给予相应定额预付款。DRGs最先由耶鲁大学卫生研究中心的Bob Fetter所提出，并由美国政府所倡导并逐渐完善。患者先由家庭医生根据病情需要转诊到专科医院治疗，专科医院根据规范的疾病住院指征以及住院时间确定患者治疗周期，当患者某个疾病或者手术恢复到一定程度时，患者就必须由专科医院转诊到基层医院接受诊疗，否则患者延期出院的治疗费用即由自己负担。这种方式能够实现医疗服务机构间的双向转诊，兼顾保险公司、医院和患者之间的利益，有利于节约医保基金费用，也有利于实现分级诊疗[6]。

二、我国分级诊疗制度存在的问题

(一)不同层次医院功能定位混淆

分级诊疗得以实现，需要明确不同层次医院的功能定位。目前，我国的三级医疗服务体系已经建立，不同层次医疗机构定位明确。三级医院提供高水平的专科医疗服务以及疑难杂症的诊疗，接受下级医院的转诊，并承担医疗技术人员的技术指导和业务培训。二级医院是县级医院，主要承担区域常见病、多发病以及较疑难疾病的诊疗，接受一级医院的转诊。一级医院位于三级医疗服务体系的最低端，主要从事常见病的治疗、预防以及群众的健康教育。但在现实生活中，由于利益机制问题，三级医疗机构不仅承担了疑难杂症等疾病的诊疗和技术研究，还要通过强抓医疗服务资源赢取自身的生存空间，这就使得三级医院不断扩张业务，通过常见病诊疗与基层医院形成竞争关系，不同层次医疗机构间的利益博弈日益激烈。乡镇基层医院首诊、转诊机制并未完全建立，患者直接去三级医院就诊的约束机制没有真正形成，基层医院医疗服务萎缩，这无疑造成了医院功能定位混淆，而影响了分级诊疗机制的运行[7]。

(二)不同层次医院医疗服务质量差异性明显

分级诊疗机制的实现前提是医疗服务的同质性，即不同层次医院所提供的医疗服务的质量是相同的。而在我国，医疗服务供给存在明显的“倒三角形”，优质医疗资源多集中在城市三级医院，而基层医疗机构人才匮乏，这与基层群众的卫生服务需求的“正三角形”明显不相称。医疗服务质量存在明显的差异，城市三级医院拥有高水平的医师队伍和优质的诊疗设备，医疗服务质量较高，而基层医院优质人才短缺，先进诊疗设备匮乏，难以提供与三级医院质量相同的医疗服务。患者舍近求远去城市三级医院寻求优质的医疗服务，造成了医疗服务供给与需求的不匹配，“看病难”问题随之形成。

(三)医保价格支付杠杆难以有效实现

医保价格支付机制的重要职能就是引导患者在基层社区医院就医，形成分级诊疗、双向转诊的卫生服务秩序。然而，医保价格支付政策有效开展的前提是医疗服务的同质性，不同层次医院在医疗服务方面仅仅存在分工的不同，不存在质量上的差异。在不同层级的医疗机构提供的不同质量的医疗服务面前，患者不可能在基层医院购买“劣质”医疗服务，医保支付方式自然失去其调节医疗服务需求的作用。我国基层医院和三级医院医疗服务存在着明显质量差异，而这种差异又通过行政定级的方式表现出来。同时，由于医疗服务需求价格弹性小，高收入者只关注医疗服务质量，对医疗服务价格不敏感。在人口自由流动的条件下，实施差异化报销政策的分级诊疗制度无法阻止患者去三级医院享受高质量医疗服务，必然形成医疗服务需求向高层次医院集中的趋势[8]。

(四)分级诊疗联动机制没有真正形成

当前，我国医疗机构的功能定位不明确，基层医疗机构、县级医院和城市三级医院之间的分工协作机制尚不完善，医联体建设仍然流于形式，三级医院的优质资源下沉不到位，有序分级诊疗联动机制没有真正形成。基层医疗机构就诊率较低，转外就诊比例较高；转外就诊费用相对较高，医保基金风险增大；向上转诊率偏高，向下转诊率不足，基层医疗服务不足。政府需要从医保基金运作风险、基层参保群众的就诊分布，以及医疗费用使用分布等方面考量，建立科学合理的分级诊疗联动机制。

三、美国分级诊疗制度对我国的启示

美国分级诊疗秩序的形成，得益于美国医疗机构的功能定位明确、医疗服务的同质化、首诊转诊联动机制的实施，以及医保管理的高效率。而我国在分级诊疗体系建设中，存在基层医疗资源薄弱、医疗机构服务异质性明显、医保支付方式分流效果弱、分级诊疗联动机制尚未完全形成等问题。因此，借鉴美国分级诊疗制度，建立科学有序的分级诊疗体系，缓解基层群众“看病难、看病贵”问题，必须提高基层医疗机构服务能力，发挥医保基金的价格杠杆作用，运用医联体实现优质资源的下沉，建立分级诊疗联动机制。

(一)强化基层医疗服务机构建设，实现同质化医疗服务

基层医疗服务质量的同质化有利于分级诊疗制度的实施。美国的家庭医生制度和基层同质化的医疗服务奠定了分级诊疗制度的基础。因此，要加强基层基础设施和专科建设，进行基层医疗机构基本建设、病房改造以及检查检验设备购置，改善诊疗环境并提升医疗服务质量。加大基层医疗机构人才引进力度，积极培育基层全科医生，提升基层医疗机构服务能力。全面建立全科医生签约制度，扩大家庭医生签约覆盖面，通过医疗服务签约将慢性病纳入健康管理，充分利用基层医疗资源为患者提供方便、价廉、有效的医疗服务。实行基层首诊制度，上级医院对经过基层全科医生转诊的疑难杂症患者进行优先诊疗服务[9]。

(二)完善医保支付方式改革，优化价格杠杆作用

医保支付方式改革有利于实现基层医疗服务需求的分流。美国医疗支付方式中的DRGs付费方式是医保控费和服务分流的有效手段。因此，要完善按病种付费制度，根据医院服务能力、技术规范和临床路径确定付费病种和支付标准。同一病种在统筹区域内不同等级医疗机构实行同一付费标准，以此为基础实施分级诊疗。实施差别化医保报销政策，对不同层次和不同区域的医疗机构实施不同的医保补偿计量，基层医院的报销比例明显高于县级以上医院，而起付标准明显低于县级以上医院。对于转外病人，省外医院报销比例明显低于省内医院，而起付标准明显高于省内医院，通过支付方式改革，强化基层首诊制度。建立医保待遇动态调整机制，根据分级诊疗实施效果及医保基金状况，及时调整不同层次医疗机构补偿比例及起付标准，放大分级诊疗效果。

(三)加快城乡医疗联合体建设，实现优质医疗资源下沉

医联体是联系三级医院与基层医疗机构的载体，医联体建设有利于不同层级医院的分工协作以及优质服务资源的下沉。美国医疗机构的连锁化、社区化以及医生多点执业制度促进了优质医疗资源的下沉。在我国，实现优质医疗资源的下沉和共享需要建立以三级医院为核心、基层医疗机构为支撑的诊疗服务密切协作的医疗联合体。三级医院强化自身学科建设，增强疑难疾病的诊断能力，发挥其在医联体中的核心优势作用，同时也要将技术、资源渗透到基层医疗机构，通过业务培训、下沉优质资源等增强基层医院的医疗服务能力。建立远程诊疗服务平台，三级医院通过信息网络实时指导基层医院开展诊疗服务。建立医联体利益联动机制，三级医院运用其诊疗技术优势资源带动基层医院发展，增强基层医院首诊能力，及时下转病人到基层医院，提高基层医院的资源利用效率。建立医联体医师多点执业制度，三级医院选派优秀医务人员在基层医院从事医疗服务或进行业务培训，开设医师工作室或联合门诊，提升基层医疗服务质量。

(四)建立健全分级诊疗联动机制，推进诊疗服务有序进行

分级诊疗联动机制是分级诊疗秩序得以实现的动力源。通过分级诊疗制度，推动上下联动、对口支援和签约服务等机制建立，形成基层首诊、分级诊疗、双向诊疗的医疗服务秩序。通过医疗、医保和价格等手段形成分级诊疗联动机制。建立医疗保险激励和约束机制，规范医疗机构双向诊疗行为。利用医保支付方式、患者报销比例强化分级诊疗和双向诊疗制度，建立不同层次医疗机构间患者的合理分流机制。建立硬性的转诊指标体系，确定转诊的指标及标准，根据转诊紧急情况确定转诊等级，便于各级医疗机构做好转诊接诊准备。构建省内信息化平台，使用统一的电子档案卡，实现不同层次医疗机构间信息共享以及医疗检验结果的互认，避免重复检查，降低医疗成本[10]。