清肝息风汤辅助治疗多发性抽动症临床研究

巩克波 刘远昌 武志华

（1 济南市儿童医院中医科，山东 济南 250022；2 济南市儿童医院神经内分泌科，山东 济南 250022；3 济南市儿童医院康复科，山东 济南 250022）

多发性抽动症系儿童抽动障碍中最严重的一型，是儿科临床常见的神经精神性疾病，据报道，其发病率近年来呈逐渐增高趋势［1］，病程长，易反复，常合并注意缺陷障碍、情绪障碍、行为障碍，影响学习生活等，对儿童身心健康危害严重［2］。目前西医治疗主要以多巴胺受体阻滞剂（如氟哌定醇、硫必利等）为主，以及氯硝西泮、利培酮、丙戊酸钠等，虽然有相当疗效，但毒副作用大，常导致锥体外系反应，并易出现上课嗜睡、少动、认知迟钝等，停药后易反跳［3］。因此，发挥传统中医优势治疗儿童多发性抽动症，增加疗效，减轻西药的毒副作用，意义重大。我们在临床上，应用自拟清肝息风汤辅助治疗儿童多发性抽动症辨证属肝亢风动证的患者，取得了较好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用平行对照、随机单盲的设计方法，选择2013 年1 月—2016 年12 月在山东大学济南市儿童医院神经内科门诊和中医科门诊符合以上标准的患者100 例，随机表法分为治疗组和对照组，各50 例。2 组应该完成观察例数均不低于40 例，如一组脱落超过10 例，可采取随机方法给予补充。治疗期间治疗组因不能继续耐受中药汤剂及感冒导致治疗方案不能继续进行脱落3 例，实际进入统计人数47 例，男25 例，女22 例；年龄6～14 岁，平均年龄9.13 岁；病程1～5 年，平均病程（3.23±1.36）年。对照组因自行更改治疗方案及感冒脱落4 例，实际进入统计人数46 例，男24 例，女22 例；年龄6～14 岁，平均年龄9.20 岁；病程1～5 年，平均病程（3.19±1.37）年。2 组性别、年龄、病程、症状以及家族史等资料经统计学分析具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《美国精神疾病诊断与统计手册》第4 版（DSM-Ⅳ-TR）［4］的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参考中华中医药学会所编的《中医儿科常见病诊疗指南》［5］多发性抽动症中医肝亢风动辨证标准，为方便临床辨证诊断及量化评分，分为主症、兼症和舌脉三项：主症：（1）抽动频繁有力，多动难静，面部抽动明显，包括挤眉眨眼、咧嘴、耸鼻、仰颈，以及四肢躯体抽动等；（2）不时喊叫，声音高亢；（3）任性，自控力差，甚或自伤自残。兼症：（1）烦躁易怒；（2）头晕；（3）头痛；（4）胁下胀满。舌脉：（1）舌红；（2）苔白或薄黄；（3）脉弦有力。满足主症（1）和/或（2），并兼症1 项，参考舌脉即符合辨证标准。

1.3 纳入标准（1）符合中西医诊断标准；（2）性别不限，年龄6～14 岁；（3）病程＞1 年，如呈间断发作，间断期＜3 个月；（4）1 个月以内未接受其他任何治疗。（5）治疗前行心电图、脑电图、血常规、肝功、肾脏功、抗O、血清铜蓝蛋白、头颅MRI 等检查无特殊异常者；（6）患者法定监护人知情同意。

1.4 排除标准（1）对中药汤剂不接受者；（2）症状是由其他疾病（如肝豆状核变性、舞蹈症、脑炎、癫痫等）或药物引起者；（3）伴有严重心、肝、肾及血液系统疾病者，有家族性遗传病史者；（4）近期发生外伤者，脑瘫者，及其他严重精神病或智障患者等不利于观察症状变化及临床资料收集者。

1.5 剔除及脱落标准（1）研究全程中擅自更改治疗方案者或自行退出的病例；（2）发生严重不良事件（肝肾及血液系统损害、药物过敏等）以及出现各种并发症不宜继续接受该试验方案者，在研究过程中出现各种意外及不良反应需及时给予规范处理；（3）盲法试验中被意外破盲者。

1.6 治疗方法2 组均使用盐酸硫必利片（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H32025477），口服，起始剂量100～150 mg/d，分2～3 次服用，根据情况可逐渐增加剂量为150 mg/d，共治疗3 个月。

治疗组在基础治疗的基础上给予自拟经验方清肝息风汤口服，药物组成：羚羊角粉0.5 g（分冲），珍珠粉1 g（分冲），炙龟甲9 g（打粉先煎），僵蚕9 g，蝉蜕9 g，钩藤6 g，蒺藜6 g，连翘6 g，白芍9 g，麦冬9 g，当归9 g，川贝6 g（粉冲），麦芽9 g，香附6 g，炒白术9 g，干姜3 g，炙甘草3 g。上药除羚羊角粉、珍珠粉、川贝粉冲服及炙龟甲先煎外，其他药冷水浸泡后，水煎2 次，共取药汁200～300 mL，6～10 岁2 日1 剂，11～14 岁每日1剂，分早晚2 次服，连续服用6 d 停服休息1 d，治疗3个月为1 个疗程。对比2 组疗效，并观察、记录药物的不良反应。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候学的观察 参考《中药新药临床研究指导原则》［6］对主症、兼症及舌脉等分级量化，计算总分；疗效指数计算采取尼莫地平法，疗效指数=（治疗前分数-治疗后分数）/治疗前分数×100%。

1.7.2 临床疗效评价 参考耶鲁抽动症整体严重度量表（YGTSS）评价治疗前后患儿所表现出症状的频率、次数、强度、干扰、复杂性的分值，量表主要分为运动性抽动评分、发声性抽动评分、整体损害程度评分，YGTSS 评分=运动性抽动评分+发声性抽动评分+整体损害程度评分。

1.7.3 不良反应 观察采用不良反应量表（TESS）［7］，该量表由常见不良症状、体征及实验室检查结果组成，严重程度分值0～4 分。

2 组患者在治疗前后以上量表积分及症状证候变化由同一个不了解分组情况的专业人员进行测评并分析结果。

1.8 疗效评定标准 治愈：症状基本消失，疗效指数＞95%，并且1 个月以上未复发；显效：主症有所改善，疗效指数＞70%，＜95%；有效：主症有所改善，疗效指数＞30%，＜70%；无效：主症无改善或有加重，疗效指数＜30%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计数资料用率（%）表示，组间比较用х2检验；计量资料以（±s）表示，2 组间比较采用独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组多发性抽动症患儿治疗后中医证候疗效比较 经х2检验，2 组均有较好的治疗效果，治疗组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组中医证候疗效优于对照组。见表1。

表1 2 组多发性抽动症患儿治疗后中医证候疗效比较 [例(%)]

2.2 2 组多发性抽动症患儿治疗前后YGTSS 评分及各分项评分比较 治疗前YGTSS 评分及各分项评分2 组比较，P＞0.05，差异无统计学意义。治疗后，2 组各组内比较，P＜0.01，比较差异有统计学意义，表明2 组均有明显疗效。治疗后治疗组与对照组比较，P＜0.05，比较差异有统计学意义，表明治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 2 组多发性抽动症患儿治疗前后YGTSS 评分及各分项评分 （±s，分）

表2 2 组多发性抽动症患儿治疗前后YGTSS 评分及各分项评分 （±s，分）

注：组内比较，△P＜0.01；治疗前后组间比较，▲P＜0.05

2.3 2 组多发性抽动症患儿不良反应比较 在治疗过程中，治疗组的不良反应较少而且轻微，主要为腹部不适、纳差、大便偏稀等；对照组主要为头昏、乏力、轻度认知迟钝、活动减少、困倦嗜睡等，轻中度，简单对症处理或自行缓解。2 组患者三大常规、肝肾功、心电图检查均未见明显异常。

2.4 2 组多发性抽动症患儿治疗后TESS 总分比较 治疗组与对照组比较，P＜0.05，比较差异有统计学意义，表明治疗组不良反应少于对照组。见表3。

表3 2 组多发性抽动症患儿治疗后TESS 总分比较 （±s，分）

表3 2 组多发性抽动症患儿治疗后TESS 总分比较 （±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

多发性抽动症又称抽动秽语综合征，属于儿童抽动障碍范畴，中医虽无多发性抽动症的名称，但根据症状体征，可归于“肝风”“惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴［8-9］。《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”之论。”《素问·阴阳应象大论》亦言：“风胜则动。”《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不胜任故目劄也”。《小儿药证直诀》认为“肝有风则目连劄，得心热则搐。”《证治准绳·幼科·目睛动》则云：“目者，肝之窍也，肝胆属风木，二经兼为相火，肝藏血，血不足则风火内生，故目睛为之动。经曰：“曲直动摇，风之象也。”故一般认为多发性抽动症病位在肝，基本病机是肝风内动［10］。传统观点认为小儿纯阳之体，肝常有余，故易兴奋、易激动、多动任性［11］。《医学从众录》云：“治肝即所以息风，息风即所以降火”，所以治抽当以清肝息风为主，火盛易伤阴，阴虚则肝阳更亢，且肝火易上扰心火，加剧惊、抽诸症，故同时也注意滋阴柔肝，清心镇惊。所用自拟清肝息风汤口服。方中羚羊角粉性味咸寒，《本草纲目》谓之“平肝舒筋，定风安魂……散血下气……治子痫痉疾”，功擅清热平肝息风，常用于肝风内动、惊痫抽搐诸症。珍珠粉性味甘咸寒，能养阴清热息风，镇心安神，《本草汇言》认为可治“小儿……急慢惊风……搐搦”。炙龟甲性味咸甘平，《本草图解》谓之“大有补水制火之功”，功擅滋阴清热、潜阳息风。羚羊角粉、珍珠粉、炙龟甲三药共奏清肝息风、滋阴潜阳，并兼清心镇惊，是为主药。僵蚕息风止痉、散热定惊；蝉蜕散风除热、解痉定惊；钩藤清热平肝、息风止痉；蒺藜平肝祛风，并能解郁活血；连翘清心火、安心神。此五味药辅助加强清肝息风、解痉镇惊之效。火盛伤阴，且肝又主藏血，故加白芍滋阴养血柔肝，麦冬滋阴润燥、清心安神，当归养血活血。白芍与甘草相配乃是芍药甘草汤，有柔筋缓急止痉之效。心肝火旺易炼液成痰，并且古训“久病怪病多是痰为祟”，故佐以少量川贝化痰清热，且偏润不燥。肝为刚脏，不可强压，且肝脏功能失常，必然影响其疏泄功能，导致气机不畅，并影响血脉运行，进而还可合并郁证的发生，如多发性抽动症患儿也常见性格孤僻等，故加麦芽、香附以疏肝理气解郁，川贝也能宽胸解郁，配当归、蒺藜则调畅气血。肝气过旺容易克伐脾土，且小儿脏腑虚弱，大队清热滋阴重镇药物易损伤脾胃，脾胃功能损伤，则可影响小儿进食或致吐泻，不能继续接受异味较大之中药汤剂，影响治疗。故加白术、甘草益气健脾，麦芽和胃消食，反佐少量干姜温补脾胃、散寒止吐，此乃含“见肝之病当先实脾”之旨。诸药合用，共奏清肝息风之功，并能滋阴柔肝、清心镇惊、理气活血、化痰解郁、健脾和胃，使阴阳气血脏腑调和，从而起到理想的治疗小儿多发性抽动症作用。

现代药理也发现，羚羊角［12］、珍珠粉［13］具有一定的中枢抑制、镇静、修复神经细胞等作用。龟甲［14］具有促进发育、保护中枢神经系统的作用。僵蚕［15］对神经系统有营养保护作用，镇静抗惊，与蝉蜕、钩藤组成的复方［16］治疗小儿抽动症有确切疗效。钩藤［17-18］所含生物碱等有效成分，可作为多巴胺受体拮抗剂，介导中枢多巴胺能系统，发挥抑制作用，保护神经细胞，抗痉挛、抗肌肉抽搐等。白芍［19］有去极化神经肌肉阻滞剂的作用，能改善学习和记忆。这些药理作用显然对控制多发性抽动症是有益的。

本研究结果也表明，自拟清肝息风汤辅助治疗多发性抽动症有理想的疗效，对于改善患儿的中医证候学、临床症状以及YGTSS 评分等各项指标明显优于对照组（P＜0.05），且不良反应明显减少（P＜0.05）。可见自拟清肝息风汤能够发挥传统中医优势，整体论治，针对多发性抽动症患者病因病机，多环节、多靶点综合治疗，安全高效，值得推广。下一步我们还将联合有关单位进行动物实验研究及药物毒理的研究，并优化剂型使其更易受患儿接受，扩大规模开展多中心双盲对照临床研究等，以深入该方的开发及推广，使更多的多发性抽动症患儿受益。