家庭医生签约服务模式干预社区慢性病高危人群的价值

2020-01-01赵惠平

中国卫生产业 2019年32期

赵惠平

江苏省江阴市第四人民医院公共卫生服务科，江苏江阴 214421

慢性病主要涉及到高血压、糖尿病、高脂血症等，这些疾病不仅发病率高，而且病程长，需要坚持用药控制，但因慢性病高危人群对疾病认知程度不足，因此容易影响治疗效果，对于此则需要做好护理干预工作，增加慢性病高危人群对疾病知识的认识，积极配合医务人员工作，以有效控制病情，提高生活质量[1-2]。该文探析对社区慢性病高危人群实施家庭医生签约服务模式干预的价值，从2016年1月—2019年1月择取第四人民医院公共卫生服务科的100 例社区慢性病高危人群进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从第四人医院公共卫生服务科抽取100 例社区慢性病高危人群，均知晓并同意参与该次研究，已经签署知情同意书，排除肢体障碍、精神障碍、脑卒中、慢性肾病等患者。根据随机数字法将其分成对照组和研究组。对照组 50 例患者中，男 28 例，女 22 例；病例抽取年龄 55～78岁，平均年龄（66.36±7.52）岁，其中 15 例体重超重、12例血压偏高、13 例血糖偏高、10 例血脂偏高。研究组50例患者中，男 26 例，女 24 例；病例择取年龄 57～79 岁，平均年龄（66.41±7.62）岁，其中 16 例体重超重、13 例血压偏高、11 例血糖偏高、10 例血脂偏高。对比两组一般资料发现差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组50 例患者行以常规护理。研究组50 例患者行以家庭医生签约服务模式干预：①签约。在家庭医生与患者双方均了解家庭医生签约服务内涵的基础上，由患者自行选择家庭医生，并签订相关协议，在协议中不仅注明签约服务的方式及内容，同时也明确双方责任以及义务等。②建立档案并分析高危因素。为每位患者建立个人档案，涉及到性别、年龄、联系方式、住址等一般信息，同时也包括症状及体征、运动及生活习惯、病史等，对患者危险因素进行评估，如吸烟饮酒、高盐高热量饮食、缺乏运动、心理压力大等。③干预方案制定。针对有吸烟饮酒习惯的患者，应在家属监督下及时戒除，如果患者日常饮食不规律、不健康，则应为其制定健康饮食计划，对盐类、糖类、脂肪摄入进行控制，注重膳食纤维、蛋白质的补充，针对缺乏运动的患者制定运动计划，这不仅涉及到运动方式和类型，还涉及到运动时间和频率等。针对心理压力大的患者，可行以针对性心理疏导，引导其主诉，了解压力产生原因，给予心理支持，嘱患者家属多与患者沟通和交流。④追踪式健康管理。通过多种方式开展健康管理工作，如定期向患者家中邮寄健康宣传材料，并在邮箱中发放电子版资料，另外通过微信推送的方式定期发送健康知识，通过电话随访的方式了解患者情况，每周1 次，通过每月1 次的上门随访为患者提供健康指导，纠正不良生活方式，并对患者血脂、血压、血糖、体重等指标进行测定，评估干预措施的实施效果，并对管理方案进行调整。

1.3 观察指标

对两组患者跟踪随访3 个月，评估干预效果：血糖水平、血压水平、血脂水平、体质量指数均恢复正常为显效；血糖水平、血压水平、血脂水平、体质量指数均得到改善为有效；血糖水平、血压水平、血脂水平、体质量指数无变化为无效；血糖水平、血压水平、血脂水平、体质量指数不减反增为恶化，显效+有效=总有效。通过健康知识问卷评估两组健康知识掌握程度，共计100 分，评分与掌握程度成正比。对干预后存在吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼三项危险因素的患者例数进行统计。

1.4 统计方法

利用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料通过（±s）表示，用 t 检验，计数资料通过百分比（%）表示，用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预效果对比

经对照分析，从干预总有效率上来看，研究组显效23 例、有效 15 例、无效 11 例、恶化 1 例，总有效率为76.0%，对照组显效14 例、有效8 例、无效22 例、恶化6例，总有效率为44.0%，研究组高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组健康知识掌握程度评分对比

干预前两组患者健康知识掌握程度评分对比差异无统计学意义，干预后两组患者健康知识掌握程度评分均提高，研究组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组健康知识掌握程度评分对比[（±s），分]

组别干预前干预后对照组研究组t 值P 值70.3±4.9 71.2±4.7 0.937 0.351 76.8±3.8 89.9±3.7 17.465 0.000

2.3 两组危险因素患者例数对比

干预后研究组存在吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼三项危险因素的患者占比少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组危险因素患者例数对比[n（%）]

3 讨论

近些年，伴随老龄人口增加，慢性病发生率也呈现出递增趋势，因此社区医院需要不断提升诊疗服务，使慢性病患者病情得到改善。家庭医生签约服务模式干预是基于双方自愿的基础上签订的服务协议，以医生为主导，为患者建立档案，对其一般资料和病情进行了解，对患者健康状况进行评估，提供上门身体检查服务，根据具体病情制定针对性治疗计划，并定期开展随访工作，对患者病情进行检查和评估，对干预方案进行不断调整[3-4]。另外家庭医生与患者及其家属之间建立良好的沟通关系，互留联系方式，方便随时沟通，为患者定期开展健康知识教育，普及疾病相关知识，另外对患者的生活行为习惯予以指导，严格执行用药说明，使患者依从性提升[5-6]。家庭医生签约服务模式干预属于新型诊断模式之一，其以医生为主体，并以家庭为单位，在社区范围内开展的综合医疗服务[7-8]。利用对家庭信息以及个人信息的收集和整理，对患者的状态进行更加直观的了解，并制定更具针对性的干预措施，可以使干预质量提升，使患者不良生活习惯得到改善，培养良好生活习惯，这对病情控制有利，可以使高危因素得到缓解[9-10]。该次研究中，针对社区慢性病高危患者行以家庭医生签约服务模式干预，并与常规护理作对比，结果显示，研究组干预效果优于对照组，健康知识掌握程度评分高于对照组，存在危险因素的患者例数少于对照组，可见家庭医生签约服务模式干预的效果更佳。