外伤性硬膜下积液部位、时间与人格改变分析

许亚军，戴晓英，苏 莉，朱旭阳，洪 亮

(1.皖南医学院 a.法医学院;b.心理学教研室，安徽 芜湖 241002;2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 风湿免疫科，安徽 芜湖 241001)

颅脑外伤是指外界因素作用于颅脑，致使脑组织结构及功能受损，外伤性硬膜下积液(traumatic subdural effusion，TSE)是脑外伤常见的并发症[1]。TSE是指在颅脑损伤过程中脑组织在颅腔内剧烈移动，从而导致了蛛网膜的撕裂，无色透明的脑脊液通过被撕破的裂缝流向硬脑膜下和蛛网膜之间的硬膜下腔，此脑脊液不能回流集聚在硬膜下腔形成硬膜下积液[2-3]，其发生率与报道不一致，为5%～60%[4]，多伴随其他颅脑损伤的存在，单纯性的TSE比较少见，在实际鉴定中遇到的单纯性TSE的鉴定也较少。人格改变是较为常见的一种脑外伤所致器质性精神障碍，目前关于人格改变的研究多局限于脑外伤，未具体到何种脑外伤，也未见关于TSE人格改变的研究，本研究主要探讨TSE的积液部位数量、积液时间与TSE人格改变的关系,为TSE的精神损伤鉴定提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 研究对象为皖南医学院司法鉴定中心2007～2018年按法定程序鉴定、资料完整的单纯性TSE的案例，共143例，被鉴定人年龄14～78岁，平均年龄(53.02±14.76)岁。法医学鉴定时间为颅脑损伤后6～36个月，所有TSE案例均有明确的影像学诊断，经3名以上法医确诊，并判断脑外伤是导致其硬膜下积液的直接原因，对疑难及损伤后果较重的案件进行相关精神状况调查及法医精神病学鉴定。排除标准：①脑外伤既往史；②精神病史；③合并其他颅脑损伤。

1.2 分组 依据性别分为男性组(73例)和女性组(70例)。依据世界卫生组织的年龄划分新标准[5]分为青少年(44岁及以下，40例)、中年(45～59岁，46例)、老年(60岁以上，57例)。依据文化程度分为文盲组(54例)、中小学组(67例)、高中以上组(22例)。依据TSE积液部位的数量分为单部位组(TSE部位只涉及到一个脑区，如左颞部、右额部，共11例)；双部位组(TSE部位只涉及到两个脑区，如左额颞部、双额部，共73例)；多部位组(TSE部位涉及到三个脑区以上，如左额颞顶部、双额颞部，共59例)。依据TSE积液部位所在大脑半球分组，可分为左脑区(积液部位只位于左侧大脑半球，共24例)、右脑区(积液部位只位于右侧大脑半球，共23例)、双脑区(左右大脑半球均出现TSE，共96例)。依据TSE积液时间分组，可分为短期组(积液时间0～30 d，共28例)、中期组(积液时间31～90 d，共52例)、中长期组(积液时间91～150 d，共36例)、长期组(积液时间151 d以上，共27例)。TSE的积液时间计算以被鉴定人影像学资料第1次显示硬膜下积液开始，以影像学资料最后一次记录积液存在为止。

1.3 研究方法 运用陈大春等[6]编制的慢性脑器质性人格改变评定量表对143例TSE被鉴定人进行测量。该量表分为 10个项目，包括情感、 意向、 社会功能、 道德行为以及个性特征等,每个项目按0～3分4个等级评分，确定诊断分值为：6分以下为无人格改变，7～10分为轻度人格改变，11～17分为中度人格改变，17分以上为重度人格改变，量表的灵敏度为 96.8%，特异度为 81.8%，Kappa值为0.76。以该量表评分作为TSE人格改变的评估指标，分析人格改变程度，以及被鉴定人性别、年龄、教育程度、积液部位数量、积液脑区、积液时间与人格改变的关系。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0进行数据分析。各分组评分采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用F检验，多组组间两两比较采用SNK法；对TSE慢性脑器质性人格改变评定量表与各因素的相关性分析采用Pearson相关性分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 人格改变程度 慢性脑器质性人格改变评定量表评分最高分为17分，最低分为1分，平均(7.245±4.452)分，68例(47.6%)无人格改变,43例(31.2%)轻度人格改变,32例(22.4%)中度人格改变,无重度人格改变。

2.2 TSE人格改变在性别、年龄、教育程度的差异 结果显示，男性组TSE人格改变评分高于女性组，差异有统计学意义(P<0.05)。老年组TSE人格改变评分高于中年组，差异有统计学意义(P<0.05)；而老年组与青少年组、中年组与青少年组间TSE人格改变评分差异无统计学意义(P>0.05)。不同文化程度间TSE人格改变评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 慢性脑器质性人格改变评定量表评分在性别、年龄、文化程度的差异

分组人格改变评分t/FP性别男性组(n=73)8.41±4.553.3030.001女性组(n=70)6.03±4.04年龄青少年组(n=40)6.78±4.38ab3.3890.037中年组(n=46)6.24±4.32a老年组(n=57)8.39±4.42b文化程度文盲组(n=54)6.89±4.331.1540.318中小学组(n=67)7.10±4.80高中以上组(n=22)8.55±3.488

注：多组间两两比较，符号完全不同表示P<0.05。

2.3 TSE人格改变在积液部位数量、损伤脑区、积液时间的差异 结果显示，多部组TSE人格改变评分高于双部位组和单部位组，差异有统计学意义(P<0.05)；而双部位组和单部位组TSE人格改变评分差异无统计学意义(P>0.05)。双脑部组TSE人格改变评分高于右脑部组，差异有统计学意义(P<0.05)；而双脑部组与左脑部组、左脑部组与右脑部组间TSE人格改变评分差异无统计学意义(P>0.05)。长期组和中长期组TSE人格改变评分高于中期组和短期组，差异有统计学意义(P<0.05)；而长期组与中长期组、中期组与短期组间TSE人格改变评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 慢性器质性人格改变评分在积液部位数量、积液脑区、积液时间上的差异

分组人格改变FP积液部位单部位组(n=11)5.73±2.61a13.0040.000双部位组(n=73)5.78±3.99a多部位组(n=59)9.34±4.47b损伤脑区左脑部组(n=24)6.38±3.41ab3.3580.038右脑部组(23)5.49±3.80a双脑部组(n=96)7.89±4.70b积液时间短期组(n=28)4.21±2.30a15.3220.000中期组(n=52)5.98±4.18a中长期组(n=36)9.36±4.44b长期组(n=27)10.00±3.85b

注：多组间两两比较，符号完全不同表示P<0.05。

2.4 TSE人格改变与年龄、文化程度、积液部位数量、积液时间的相关性分析 结果显示，TSE慢性器质性人格改变量表评分与积液部位数量、积液时间呈正相关(r=0.360、0.485，P<0.05)；TSE慢性器质性人格改变评分与年龄、教育程度无相关性(r=0.162、0.109，P>0.05)。见表3。

表3 TSE慢性器质性人格改变评分与各分组相关性检验

年龄教育程度积液部位数量积液时间人格改变评分r0.1620.1090.3600.485P0.0530.1960.0000.000

3 讨论

关于脑外伤所致人格改变发生比例差异较大，陈敏等[7]运用MMPI测量与常模比92.8%的脑外伤者出现人格异常，李学武等[8]依据CCMD-3等有关标准作出颅脑外伤后器质性人格改变的比例为19.0%。本研究运用慢性脑器质性人格改变评定量表测得52.4%的TSE存在人格改变，这与Norup等[9]运用生活健康质量量表(health-related quality of life，HRQOL)测得59.1%脑外伤存在人格改变较为接近。上述关于人格改变发生比例差异较大的原因是判断的方法不一致，量表测量提示的“人格改变”并非真正意义上的脑外伤所致器质性人格改变中的“人格改变”，其可以理解为人格偏移，并未满足某一诊断标准。同时CCMD-3中5级编码的各类脑外伤所致器质性精神障碍以及继发性癫痫对人格都存在一定影响，故上述李学武等报道的颅脑外伤后器质性人格改变的比例更为准确。

李晨虎等[10]研究396 例颅脑损伤患者的人格变化发现颅脑损伤后伴器质性人格障碍者与无人格障碍者在性别、年龄、文化程度上差异均无统计学意义。陈敏等[7]研究显示在MMPI的Hs、D、Pd、Mf、Pt、Sc 这 6个分量表上男性得分大于女性，在其他分量表上男女差异无统计学意义，且存在文化程度的差异。本研究结果与上述结果均不完全相同：不同文化程度间TSE人格改变的差异与李晨虎等研究结果一致；TSE人格改变评的性别差异与陈敏等研究结果一致；老年组TSE人格改变评分高于中年组，而老年组与青少年组、中年组与青少年组间TSE人格改变评分差异无统计学意义。其原因可能为：研究对象的不同(本研究的对象是鉴定中的TSE，不包括其他颅脑损伤)，案例数量较小以及判断人格改变使用的标准或量表不一样。

颅脑外伤所致器质性人格改变多见于比较严重的颅脑损伤[11]，轻度颅脑损伤后人格障碍者具有较高的神经质维度得分及较低的外向性及顺同性维度得分[7]。单部位组或双部位组的TSE颅内硬膜下积液的量较少，符合轻度颅脑损伤表现，其损害后果多为蛛网膜撕破所致，积液压迫仅为一个或两个部位，多为I型TSE[12]，损害后果较轻，对人格改变影响较小。而多部位积液的TSE，其不仅存在蛛网膜撕破的原发伤，还存在较为严重的多部位颅内压迫症状[13]，为Ⅱ型TSE[12]，其损害后果较重，人格改变明显。故TSE人格改变不仅与蛛网膜撕破的原发伤相关，还与TSE部位数量以及积液的量相关。

Jared等[14]根据人格和认知方式推测个体可能为左脑显性或右脑显性，大脑连接的偏侧化似乎是大脑网络的一种局部特性，而非全局特性，个体间更强的“左脑”或“右脑”网络强度的全脑表型并不一致，多数人左侧大脑半球为优势半球，左侧额叶在联想启动、信息储存等语言加工中的影响大于右额。本研究表明TSE人格改变在损伤脑区上差异有统计学意义，但左脑与右脑间差异无统计学意义，未能体现Jared等的观点，这可能与数据量不足，右脑区原始损伤较重等原因相关，亦或是TSE引起的颅内压迫症状同时对左右脑都存在一定影响，其主要体现右脑与全脑的差异；而左脑与双脑差异无统计学意义，右脑与双脑的差异无统计学意义，说明一般情况左脑部的TSE损害后果较为严重。同时本研究中左脑部组、右脑部组与双脑部组的差异有统计学意义，也体现了TSE人格改变与积液部位数量的相关性，双脑部组的积液部位数量要比右脑多。

TSE人格改变在积液时间上差异有统计学意义，其与积液的时间呈正相关，即随着积液时间的延长，TSE人格改变越明显。曹德茂等[15]研究报道大部分外伤性TSE会自我吸收，尤其是经过医疗干预者[16-17]及量少者吸收更快，其积液时间多<30 d。此类TSE损伤程度较轻，恢复较好。短期组TSE慢性器质性人格改变量表评分为4.214±2.30，多无人格改变，符合上述理论。TSE长时间未消退，其颅内压持续较高，脑组织长时间受压，其损害后果较为严重。当TSE的积液时间超过90 d时，TSE人格改变变化不明显可能是因为颅内压迫程度会在较高水平维持平衡，当颅内压迫程度超越这个平衡点时，被鉴定人的临床体征就会加重(如剧烈头疼、呕吐、意识障碍等)，其会采取医疗干预，故形成更进一步损害后果的可能性较低。故TSE人格改变程度与积液时间密切相关。

综上所述，单纯性TSE可引起一定程度的人格改变，该人格改变主要与积液部位数量、积液时间相关，积液时间小于30 d的TSE人格改变不明显，故在实际鉴定中进行TSE精神损伤评定时，尤其是TSE所致器质性人格改变认定，必须充分考虑TSE的积液部位数量以及积液时间。