规范化延续性护理模式对永久性肠造口患者自我护理能力的影响

王 方,徐姝娟,赵 芬,李 慧,张志云,葛军琴

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 门诊部，安徽 芜湖 241001)

最近资料显示，结直肠癌发病率和病死率分别居恶性肿瘤第3位和第4位[1-2]，且近年发病率呈明显上升趋势[3]。Miles术是治疗低位直肠癌的主要术式，术后由于永久性肠造口改变了正常的排便方式，患者缺乏造口护理相关知识，严重影响其生活质量。延续性护理模式是通过连续的行动设计以确保患者在不同的照护场所(从医院到家庭)受到不同水平的连续性、协作性及规范化的照护[4]。本研究针对永久性肠造口患者实施规范化延续性护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 研究对象

选取2014年6月～2017年6月在我院行直肠癌Miles术永久性肠造口的120例患者为研究对象。以2016年1月1日实施规范化延续性护理模式为时间节点，分为对照组60例(实施前的常规护理组)和实验组60例(实施后的干预护理组)。纳入标准：年龄18～70岁；小学及以上文化程度；自愿参加本次调查；能独立阅读并完成问卷调查。排除标准：直肠癌转移；伴有意识障碍、精神疾患和生活不能自理。

由于失访、非有效问卷等原因，实际完成整个研究过程的患者共110例，其中对照组54例，实验组56例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。

表1 两组患者一般资料比较

项目对照组(n=54)实验组(n=56)χ2/tP年龄/岁58.6±8.856.1±8.91.4440.152性别 男38430.5780.447 女1613文化程度 小学29260.6270.429 中学1922 大学68家庭月收入/元 <400035340.1960.658 ≥40001922居住地 农村32360.2920.589 城市2220TNM分期 Ⅰ27250.5150.473 Ⅱ2122 Ⅲ69住院天数/d16.8±3.716.6±3.50.3030.762

2 研究方法

2.1 干预方法

2.1.1 实验组干预方法 Ahmadi[5]认为延续性护理由定向、敏感、控制和评估四个阶段构成。实验组借鉴此理论框架[6]，针对永久性肠造口患者将规范化延续性护理分为术前定向、术后敏感、出院后控制和规范化评估四个阶段进行干预。

2.1.1.1 成立规范化延续性护理小组 由6名成员组成，2名造口治疗师，负责规范化延续性护理方案构建、微信平台推送内容编辑、造口门诊坐诊及整个干预过程的质量控制；2名伤口造口专科护士，负责肠造口患者知识宣教、微信群管理、电话随访及资料的收集和整理；1名胃肠外科医生，负责肠造口患者诊治方面的问题解答；1名心理咨询师，负责造口患者的心理疏导。

2.1.1.2 分阶段干预 ①术前定向阶段：为第一阶段，主要了解患者期望，确定护理的主要方向和目标。时间为入院第1天至手术前，地点位于病房。主要内容是将小组成员和工作目的介绍给患者及家属，解释规范化延续性护理模式的必要性及不同阶段的内容与安排；请患者填写一般资料，认真思考住院及居家时的期望和要求。患者主要期望护理人员帮助其舒缓思想压力，普及肠造口知识。手术前一天，造口治疗师为患者实施造口定位，专科护士进行术前准备、宣教。②术后敏感阶段：根据定向阶段的方向和目标确认本阶段的干预内容和路径。时间为术后第1天至出院后1个月，地点位于病房、居家及造口门诊。术后小组成员到床旁与患者及家属进行交流，发放肠造口自我护理手册，请患者关注造口微信公众号、微信群及咨询电话。造口微信公众平台定期推送相关文字、图片及视频。每周进行电话随访或通过微信群解答疑问。本阶段课程共5次，每次约30 min。内容详见表2。③出院后控制阶段：目标是使患者在敏感阶段学到的知识与技能逐渐消化吸收、深刻记忆，并在实际应用中熟练掌握。时间为出院后第2～3个月，地点是居家及造口门诊。除了电话随访、造口讲堂及造口门诊，主要互动方式为微信公众平台和微信群。平时通过微信平台解答患者疑问，造口门诊复诊时面对面解答患者疑问。每周维持1～2次微信群在线群聊30 min，解答疑问，鼓励患者自我管理，促进患者互通交流发挥同伴教育作用。④规范化评估阶段：本阶段贯穿于整个规范化延续性护理过程之中，以便及时发现问题且有针对性地解决问题。时间为入院第1天至出院后3个月，在患者出院时、出院后1、3个月分别采用两份测定量表进行评估，并随时对术后造口并发症进行诊治。各阶段收集到的问卷调查表、测评表和数据，统一进行整理和分析。

表2 术后敏感阶段健康教育课程安排

次序课程时间课程内容第1次术后住院期间①分别于术后第1、3、6天及出院前实施造口护理,指导患者及家属观看换袋过程,逐渐让其参与换袋;②造口讲堂;③介绍疾病恢复相关知识及造口门诊复诊时间;④心理支持。第2次出院后第1周讲解与演示①ARC换袋流程;②造口评估及观察;③日常生活注意事项。第3次出院后第2周讲解与演示造口产品的相关知识①造口袋的选择;②造口附件的功能与使用。第4次出院后第3周讲解与演示造口相关并发症预防及处理。第5次出院后第4周造口门诊复诊,讲解①如何寻求社会支持;②慢性病申请流程;③问题解答;④心理疏导。

2.1.2 对照组干预方法 住院期间为每位患者建立个人档案；住院和出院时给予常规宣教指导；出院后定期进行电话随访，每两周1次，同时解答患者疑问；定期开展造口讲堂及造口门诊复诊，每月1次。

2.2 评估工具及观察指标 ①患者自评造口自理状态：采用1个条目问题的调查表(包括4个选项：完全自理、大部分时间自理、基本依靠他人和完全需要他人照顾)。②自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)：分4个维度[7]，共43个条目，总分172分。得分越高，说明自我护理能力越强。③造口并发症：通过住院观察、电话随访、造口门诊及微信公众平台等方式，了解患者造口并发症的发生及治疗情况。

2.3 资料收集方法 建立患者个人档案。采用问卷调查法，于患者出院时(病房)、出院后1个月和3个月(造口门诊复查)时现场发放及回收问卷。对照组有效回收率为90.0%(54/60)，实验组为93.3%(56/60)。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0处理和分析数据。数据用频数、百分比、均数及标准差表示。计量资料用重复测量的方差分析、两独立样本t检验或配对样本t检验，计数资料用χ2检验，检验水准均为P<0.05。

3 结果

3.1 两组患者自评造口自理状态的比较 组间比较，出院时和出院后1个月两组差异均无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月实验组优于对照组(P<0.05)。组内比较，出院后1个月(对照组P<0.05，实验组P<0.01)和3个月(对照组P<0.01，实验组P<0.01)均优于出院时。结果见表3。

3.2 两组患者自我护理能力总分比较 表4结果显示，出院时两组患者总分的差异无统计学意义(P>0.05)；出院后1个月和3个月实验组高于对照组(P<0.05，P<0.01)；两组患者总分都随时间的推移而提高(P<0.01)。

表3 两组患者自评造口自理状态比较

项目对照组(n=54)实验组(n=56)出院时出院1个月出院3个月出院时出院1个月出院3个月完全自理122433113044大部分自理201513231610基本不能自理9105861完全不能自理13531441

球形检验Mauchly′s W=0.963、P=0.131>0.1，满足采用一般线性模型重复测量的方差分析法对总分在不同时间点的差异进行分析。表5结果显示，总分有随分组处理(P<0.05)和时间因素(P<0.01)不同而变化的趋势，但两者对总分的影响效果无交互作用(P>0.05)，即分组处理的作用不随时间因素的变化而不同。

组别n出院时出院后1个月出院后3个月对照组5489.78±8.28104.35±7.63a117.26±7.70be实验组5691.32±6.90108.05±8.29c121.25±6.07dft1.0642.4343.023P0.2900.0170.003

与出院时比较：a、b、c及dP<0.01；与出院后1个月比较：e和fP<0.01。

表5 两组患者自我护理能力3次重复测量总分的方差分析表(n=110)

方差来源Ⅲ类偏差平方和(Type Ⅲ SS)均方(MS)FP处理主效应781.711781.7115.9570.016时间主效应45427.84422713.9221190.7540.000处理×时间98.31749.1592.5770.078处理间误差14173.319131.234--重复测量误差4120.25319.075--

3.3 两组患者造口并发症发生率的比较 两组患者从术后至出院后3个月，实验组造口周围皮炎和造口并发症总发生率均较对照组低(P<0.05，P<0.01)；其他发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表6。

表6 两组患者造口并发症发生率的比较[n(%)]

组别n造口周围皮炎皮肤黏膜分离造口狭窄造口回缩造口脱垂合计对照组5410(18.52)5(9.26)3(5.56)2(3.70)1(1.85)21(38.89)实验组563(5.36)2(3.57)1(1.79)2(3.57)0(0)8(14.29)χ24.5691.4931.1050.0011.0378.572P0.0410.2660.2930.9710.3090.003

4 讨论

4.1 规范化延续性护理模式可提高造口患者自我护理能力、降低造口并发症的发生率 本研究组间比较结果提示，出院后3个月在自评造口自理状态方面实验组优于对照组(P<0.05)；出院后1、3个月在自我护理能力总分方面实验组均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，期间造口并发症总发生率实验组较对照组低(P<0.05)。虽然对照组采用的电话随访[8]、自我管理教育[9]和同伴教育[10]等常规护理模式也发挥着一定的积极作用，但此模式：随着病床周转率的提高，在院接受专业指导时间有限；造口患者术后处在巨大的生理、心理调整期，早期及短期自我护理学习的主动性和积极性较差；多数患者出院时并没有掌握好自我护理技能，而是在出院后才开始真正寻求指导；患者限于交通、经济和社会适应能力的原因，参加造口讲堂和联谊会活动的积极性不高；电话随访缺乏可视性，仅凭经验间接评估患者，不能保证有效的指导；造口门诊复查时有些患者并发症已很严重，存在诊治的滞后性。基于以上局限性，常规护理模式在护理的连续性、及时性、参与性、有效性及规范化等方面暴露出不足和弊端。

规范化延续性护理模式的四个阶段各自相对独立，但又相互衔接。通过小组成员共同合作，能够有效地避免常规护理模式的不足和弊端，其优势在于：保证了患者学习自我护理技能的连续性和长期性；利用微信公众号等现代化的信息平台，通过文字、语音、图片及视频等可视化信息更有利于病情的交流、判断和在线指导；四个阶段构建和维持了一个科学的、动态的、连续的及规范的不断反馈改进的护理模式。因此，实验组在规范化延续性护理模式的干预下，在提高造口患者自我护理能力和降低并发症方面确实发挥了重要作用，这与国内相关研究结论一致[11-13]。

4.2 造口患者自我护理能力随时间推移有所提高，但同时在规范化延续性护理模式的干预下提升效果更加显著 本研究组内比较结果表明，随着出院后时间的延长，无论是实验组还是对照组，其自我护理能力总分均有提高。与张俊娥等[8]的研究结果一致，她们认为大多数患者的自我护理技巧需要在术后不断学习，而且自理能力与造口时间呈正相关，即造口时间越长，患者的自理程度越高。

总分虽然随着时间推移有所提高，但分组和时间的影响效果并无交互作用(处理×时间，P>0.05)，即干预处理的作用不随时间因素的变化而不同。实验组在四个阶段各有侧重，最终循序渐进地提高了自我护理能力，并减少了并发症的发生。对照组的常规护理模式虽然也是有效的，但进一步综合组间比较结果则提示，去除时间因素的影响，规范化延续性护理干预模式较常规护理模式更有利于患者掌握提升自我护理能力和降低造口并发症的发生。

借鉴Ahmadi模式，针对永久性肠造口患者的规范化延续性护理模式，提高了自我护理能力，降低了造口并发症的发生率，具有较好的临床应用价值。在后续研究中需进一步完善护理流程和体系，例如通过手机APP[14]和肠造口居家护理平台[15]等方式，确保每位造口患者达到预期的康复效果，促进我国延续性护理模式规范化和信息化的发展。