52例糖尿病足患者创面微生物分布及药物敏感分析

王 帅，吕大伦，李 敏，端龙胜，丁 伟，王合丽，陈 雷，徐姝娟

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.烧伤整形科；2.脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

目前糖尿病患者人数逐年升高，糖尿病足为糖尿病晚期常见并发症之一。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)指糖尿病引起的神经损害和下肢远端外周血管病变所致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[1]。糖尿病足治疗周期长、效果差，创面感染是一个难以忽视的问题，研究显示创面多重耐药菌感染率达65.6%[2]。有效控制创面感染为众多治疗措施中的一项重要内容。本文回顾性分析糖尿病足患者临床资料特点及伤口微生物学特征和药物敏感实验结果，为糖尿病足治疗提供参考依据。

1 资料及方法

1.1 入选标准 纳入标准：年龄≥18岁，符合世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准和美国感染病学会对于糖尿病足的相关诊断标准[3]。排除标准：非糖尿病导致足溃疡者；临床资料不全者；合并其他严重脏器疾病者。

1.2 临床资料 2016年1月～2018年9月弋矶山医院烧伤整形科收治符合入院标准糖尿病足患者52例(男36例，女16例)，年龄38～81(59.90±11.30)岁，糖尿病病程0.1～20(7.70±6.20)年。双侧糖尿病足7例，单足45例(左足20例，右足25例)。Wagner 2级5例，Wagner 3级26例，Wagner 4级16例，Wagner 5级5例。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室检查指标 统计患者入院首次检测白细胞、血红蛋白、血小板、胱抑素C、糖化血红蛋白指标。

1.3.2 糖尿病病程 首次确诊糖尿病时间至足部溃疡发病时间。

1.3.3 伤口分布 统计患者伤口分布情况。

1.3.4 各Wagner分级患者及不同检测指标患者住院时间及费用。

1.3.5 不同Wagner分级及糖尿病病程伤口分泌物细菌培养和药物敏感实验结果。

2 结果

2.1 实验室检测指标 白细胞升高29例，占55.77%；贫血36例，占69.23%；血小板升高15例，占28.85%；胱抑素C升高23例，占44.23%；糖化血红蛋白升高28例，占53.85%。

2.2 糖尿病病程 病程5年以下22例，占42.31%，其中以足部溃疡就诊随后确诊糖尿病患者6例，占11.54%；病程5年及以上患者30例，占57.69%，其中5～9年8例，10～14年14例，15～19年4例，20年及以上4例。

2.3 患者足部伤口分布 52例患者共89处创面，右足足趾及足底伤口发生率较高。见表1。

表1 患者伤口分布情况[n(%)]

部位右足左足合计足趾16(17.98)12(13.48)28(31.46)足底14(15.73)18(20.22)32(35.96)足背12(13.48)9(10.11)21(23.60)足跟5(5.62)2(2.25)7(7.87)踝部1(1.12)0(0.00)1(1.12)48(53.92)41(46.07)89(100.00)

2.4 不同Wagner分级及不同检测指标患者住院时间及费用 不同Wagner分级患者住院时间及费用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。不同检测指标患者住院时间与费用比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 Wagner分级患者住院时间及费用

Wagner分级例数住院时间/d住院费用/元2533.00±20.5934 469.65±26 596.3632630.77±11.4830 416.16±12 731.8541634.56±15.5536 266.76±15 961.155526.20±7.8129 318.65±14 957.55F0.5160.507P0.6730.680

2.5 52例患者共送检分泌物培养及药物敏感实验80例次，共培养出微生物66株，14例次培养阴性，阳性率82.50%。革兰阳性菌33株，占50.00%；革兰阴性菌30株，占45.45%；真菌3株，占4.55%。培养结果阳性患者病程主要集中于10年以内，为40株，占60.61%。见表4。

创面培养结果中，革兰阳性菌前三位为金黄色葡萄球菌、无乳链球菌及粪肠球菌，革兰阴性菌前三位为大肠埃希菌、奇异变形杆菌及肺炎克雷伯菌肺炎亚种。见表5。

表3 不同检测指标患者住院时间与费用

检测指标n住院时间/dtP住院费用/元tP白细胞升高 是2931.90±14.070.1060.91635 784.71±18 987.051.7760.082 否2331.47±14.2828 359.71±10 776.14贫血 是3632.11±14.290.3050.76133 017.09±15 364.630.3680.714 否1630.81±13.8331 210.16±18 406.55血小板升高 是1535.47±16.031.2350.22233 810.02±12 370.590.3680.714 否3730.19±13.0631 969.64±17 620.10胱抑素C升高 是2331.04±15.480.3030.76333 097.96±19 030.750.2350.815 否2932.24±13.0132 026.79±13 853.42糖化血红蛋白升高 是2833.50±16.250.9930.32634 484.24±18 213.690.9540.345 否2429.63±10.8530 186.30±13 449.53

表4 患者检出菌种在不同Wagner分级伤口及不同糖尿病病程时间的分布情况 株

菌种分类Wagner分级2级3级4级5级合计糖尿病病程/年<56～1011～15≥16合计革兰阳性细菌33〛33 金黄色葡萄球菌182112451212 无乳链球菌1620913509 粪肠球菌0130421104 表皮葡萄球菌0030302013 链球菌属1010200202 溶血葡萄球菌1100202002 路邓葡萄球菌1000101001革兰阴性菌30〛30 大肠埃希菌0012012721212 奇异变形杆菌0311521115 肺炎克雷伯菌肺炎亚种0120310113 阴沟肠杆菌复合菌0200220002 摩氏摩根菌摩氏亚种0110210102 铜绿假单胞菌0001101001 鲍曼不动杆菌0100101001 弗氏柠檬酸杆菌0010100011 彭氏变形杆菌0010100011 斯氏普罗威登斯菌0010110001 普通变形杆菌0010100101真菌3〛3 光滑假丝酵母菌0201321003

表5 主要革兰阳、阴性菌药物敏感培养结果

抗菌药物金黄色葡萄球菌(n=12)无乳链球菌(n=9)粪肠球菌(n=4)大肠埃希菌(n=12)奇异变形杆菌(n=5)肺炎克雷伯菌肺炎亚种(n=3)头孢噻利-1/1--1/1-头孢噻肟1/11/1----头孢替坦---6/114/42/2头孢唑林---0/60/31/1头孢他啶---6/124/43/3头孢曲松---5/113/42/3头孢吡肟---6/124/43/3克林霉素5/110/70/4---环丙沙星10/113/82/45/114/42/2红霉素3/110/10/4---庆大霉素10/12-2/49/114/43/3苯唑西林5/11-----氨苄西林-7/74/40/122/40/3氨苄西林舒巴坦---2/113/42/2哌拉西林他唑巴坦---8/124/43/3万古霉素11/118/84/4---复方新诺明11/120/1-5/114/42/2左氧氟沙星12/125/82/47/114/43/3青霉素4/129/94/4---利奈唑胺11/119/94/4---莫西沙星11/114/83/4---阿米卡星---12/124/43/3呋喃妥因11/118/84/49/110/41/2替加环素11/118/84/4---亚胺培南---12/121/13/3厄他培南---11/112/22/2妥布霉素---8/114/42/2氨曲南---7/123/43/3

注：分母为该细菌的药物敏感实验例数，分子为该药物敏感例数；“-”代表未做该药物敏感实验。

3 讨论

糖尿病足为糖尿病晚期并发症，随病情发展及创面感染失控，白细胞计数等指标开始升高。糖化血红蛋白升高在血糖控制不佳的糖尿病足患者中较常见。研究认为氧化应激、内毒素中毒等导致红细胞破坏增多，从而导致糖尿病患者贫血出现较多[4]。胱抑素C对肾功能损伤早期诊断具有指导意义，研究认为糖尿病患者胱抑素C升高易形成糖尿病足，其水平高低与糖尿病足严重程度呈正相关[5]。

有研究指出超过70%糖尿病足患者糖尿病病程在5年以上[6],本研究结果与上述结果类似。同时发现超过10%患者以足部不明原因溃疡就诊，入院后方确诊糖尿病足，提醒医护工作者对足部不明原因溃疡且治疗效果较差者，需高度警惕糖尿病足可能，及时规范处理，以免延误治疗。

本研究平均住院费用(32 810.46±16 182.86)元，平均住院时间(31.86±14.02)d，其他研究中平均住院费用16 327～19 825元，平均住院天数17～21 d[7-8]，结果相差较大，考虑我科为本院足部溃疡首诊科室，患者基础疾病多且复杂，住院期间部分时间、费用消耗在处理相关基础疾病上，导致住院时间及费用增加。故针对糖尿病足创面，建议成立MDT诊治中心，多学科多方位及时有效介入治疗。

本研究发现糖尿病足创面好发于右足足底及足趾，这与有关报道一致[9]，考虑右足为优势足，足底、足趾受压受伤机会较多、血供较其他部位差等原因导致。

研究还发现Wagner 2级创面培养出细菌5株均为革兰阳性菌；Wagner 3级创面培养出细菌24株，革兰阳性菌16株，占66.67%；Wagner 4级创面培养出细菌31株，革兰阴性菌20株，占64.52%；Wagner 5级创面培养出细菌3株，革兰阴性菌2株，占50%。提示随创面病情加重，病原菌由阳性菌向阴性菌转变。考虑革兰阴性菌为机会感染菌，随创面病情加重而演变成优势菌及主导菌群。

研究发现革兰阳性菌前三位为金黄色葡萄球菌、无乳链球菌及粪肠球菌，革兰阴性菌前三位为大肠埃希菌、奇异变形杆菌及肺炎克雷伯菌肺炎亚种。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺及替加环素灵敏度均达到100%，对左氧氟沙星、青霉素等灵敏度也较高，对克林霉素、四环素等灵敏度较低。革兰阴性菌对阿米卡星、亚胺培南等灵敏度达100%，对头孢他啶等三、四代头孢类药物灵敏度一般，对头孢唑林等一代头孢类药物灵敏度较低。应当指出的是大肠埃希菌为革兰阴性菌中首位细菌，头孢唑林等一代头孢类药物全耐药，二、三、四代头孢灵敏度基本在50%以下，对含有β-内酰胺酶抑制剂抗生素灵敏度也较低，提示本科室此细菌耐药性严峻，其耐药机制主要包括产β-内酰胺酶、膜孔变异、青霉素结合蛋白(PBPs)变异、氨基糖苷类修饰酶(AMEs)、基因突变等[10],因此大肠埃希菌除行细菌培养及药物敏感指导抗感染治疗外，需进一步从基因组水平研究此细菌耐药机制，更加科学、合理、准确地使用抗生素。

根据上述结果，建议对Wagner 3级及以下患者早期选用左氧氟沙星、莫西沙星、青霉素等药物抗感染治疗，对Wagner 4级及以上患者可选用阿米卡星、三四代头孢类抗生素。创面脓性分泌物较多、高度怀疑深部组织感染及骨髓炎患者推荐使用万古霉素、利奈唑胺药物治疗，对创面坏死严重、异味明显、高度怀疑有大肠埃希菌等混合感染创面建议使用碳青霉烯类药物治疗。患者应多次行分泌物培养及药物敏感，根据结果及时调整抗感染方案。

综上所述，糖尿病足创面感染情况与疾病最终结局密切相关，不同地区、医院、患者、甚至同一患者不同时期创面微生物种类、药物敏感都存在不同，入院时予以经验性抗感染治疗，随后需根据微生物培养及药物敏感结果及时调整抗感染方案，合理调整用药，避免抗生素滥用及耐药性的发生，提高疾病治疗效果。本研究因纳入例数较少，统计结果难免具有一定局限性，仍需扩大研究样本范围、延长研究时间，以求获得更加科学、准确的研究结果。