NOSES术在结直肠癌手术中应用：90例回顾性研究

赵 军，赵海远

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胃肠外科，安徽 芜湖 241001)

许多研究，包括荟萃分析和多中心前瞻性随机临床试验，都提供了有力的证据，表明腹腔镜结直肠癌切除术有住院时间短和更好的美容效果的优势。此外，它也被证明在肿瘤学上是安全的，最终其作为新的一种手术方式替代开放手术[1-2]。然而，目前的常规腹腔镜(conventional laparoscopic，CL)需要借助小切口的辅助对肿瘤提取和体外构建吻合，并且这样的小切口额外增加了术后疼痛，手术部位感染，切口疝和美容问题等[3-4]。

为了进一步减少手术创伤，最近的经自然孔口内窥镜手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOTES)——被开发了[5]。巨大的技术障碍阻碍了这种技术的广泛采用。为克服当前可用的内窥镜器械的问题，医师已经逐步尝试使纯理论的且复杂的NOTES应用到临床。作为另一个改进，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)优于NOTES，它使用自然孔道作为体内吻合和标本传递途径，最大化当前多端口腹腔镜平台的益处。NOSES可以很容易地与现有的微创结直肠手术结合，无需额外的专业仪器。在过去几年中，已经描述了各种NOSES技术，经直肠和经阴道提取是最广泛实践的[6-7]。

我们曾报道NOSES在结直肠恶性肿瘤中有良好的预后与传统腹腔镜手术相比[8]。然而，仍然存在对NOSES的细菌学和肿瘤学长期预后安全性的担忧。因此，我们比较了我科NOSES和CL患者的短期预后及肿瘤病理，进一步阐明NOSES的可行性和安全性，并总结操作经验。

1 资料与方法

1.1 方法 2015年1月～2018年11月，我科于2015年启动了一个前瞻性计算机化的结直肠癌患者数据库。其中对30例结直肠癌患者行NOSES术。30例患者术前均进行结肠镜检查(活检)、腹部和盆腔CT检查、胸部X光检查、ECG和必要的血液检查，腹部超声，肝脏MRI及胸部CT在适当时选择性地进行。

1.2 观察指标 患者的手术特征(手术时间、术中出血)，术后恢复指标(首次排气时间、疼痛评分、术后住院时间、术后肛门功能)，并发症(吻合口出血、吻合口瘘、尿潴留、切口感染、肠梗阻、腹腔感染)和组织病理学指标(切除肠管长度、近端切缘、远端切缘、清扫淋巴结数、肿瘤大小、PTNM分期)观察并比较两组之间的差异。

1.3 手术方法 无切口组：麻醉稳定后，患者体位设定为膀胱结石位，建立起腹内压为14 mmHg的CO2气腹，在脐上置1 cm探查孔，置入腹腔镜，平脐右侧腹直肌旁及外上方6 cm各置0.5 cm Trocar，左侧外上方置1.1 cm Trocar，分别置入相应器械，依次游离结直肠系膜、乙状结肠和裸化肠系膜下动、静脉，最后裸化直肠。将卵圆钳自肛门置入直肠内，将闭合处肠管钳夹，外翻并拖出远端直肠，切断肿瘤远端肠壁并游离肿瘤远端系膜组织，随后将整块病变肠段及系膜组织移除。将闭合的乙状结肠断端拖至体外，打开结肠断端，利用凯图弧形切割吻合器闭合直肠残端，并在腹腔镜下行结肠直肠端端吻合。冲洗盆腔后留置引流管，关腹[9]。常规组：采用传统的腹腔镜辅助直肠前切除术治疗。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 18.0软件进行分析。疼痛评分和围手术期指标用均数和标准差表示，t检验用于组间比较。手术并发症的发生率用百分比描述，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本临床资料的比较 见表1。90名患者中，有30名患者接受了NOSES治疗，而其他60名患者接受了CL治疗。两组在变量(年龄、BMI、性别、肿瘤大小、肿瘤下缘到肛缘距离和T分期)方面均衡良好。但直肠癌病例较多(P<0.05)。

表1 比较两组患者临床资料

NOSES组(n=30)CL组(n=60)t/χ2P年龄50.8±11.754±11.21.2600.212性别男16320.001.000女1428BMI指数/(kg/m2)23.2±1.622.7±1.61.3900.189肿瘤位置结肠癌10344.3580.037直肠癌2026T分期T111190.3510.857T21633T338肿瘤距肛缘距离/cm结肠癌18.3±2.5(n=10)20.3±3.2(n=34)1.8100.087直肠癌4.4±0.6(n=20)4.5±0.6(n=26)0.4820.560

2.2 NOSES组和CL组的围手术期指标比较 见表2。两组间手术时间[(167.9±32.5)min对比(166.2±31.2)min，P=0.815]相似。然而，NOSES组术后排气时间低于CL组[(3.2±0.8)d对比(4.1±0.8)d，P<0.05]，以及住院时间[(10.3±1.3)d对比(11.8±1.6)d，P<0.05)]，差异有统计学意义。NOSES组的平均失血量和CL组比较，差异无统计学意义[(62.5±33.6)mL对比(56.5±29.8)mL，P=0.396]。手术后疼痛程度评分比较：术后当日及术后第1天NOSES组患者的疼痛程度评分均低于CL组，差异具有统计学意义(P<0.05)；其中疼痛评分采用视觉模拟评分法。

肛门功能评价标准：定期随访患者术后肛门功能状况。时间为术后1、3及6个月三个时间段。评价标准①优：排便前有排便意识，可控性排便2 min以上，每1～3 d排粪1～4次[10]；②良：排便干硬但可控制，出现随排气流出稀便及夜间失禁均为偶然性，排粪意识不显著，但准确区别粪与气，能控制1～2 min，每1～3 d排粪1～10次[10]；③差：干稀粪失禁，不能准确区分排粪排气，无排粪意识，术后排粪无规律并持续排便[10]。

2.3 NOSES组总并发症发生率为10%(3/30)，主要的并发症为：吻合口出血1例、尿潴留1例、肠梗阻1例；CL组总并发症发生率15%(9/60)，主要的并发症为：吻合口瘘1例，吻合口出血1例，切口感染3例，腹腔感染1例，尿潴留2例，肠梗阻1例，两组并发症比较差异无统计学意义。

2.4 两组患者手术标本的病理情况比较 两组在切除肠管长度、清扫淋巴结数目、肿瘤大小、切缘距离方面差异无统计学意义(均P>0.05)，两组PTNM分期差异亦无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表2 两组手术结果与术后恢复情况比较

NOSES组(n=30)CL组(n=60)t/χ2P手术时间/min167.9±32.5166.2±31.20.2400.815术中出血量/mL62.5±33.656.5±29.80.8600.396疼痛评分手术当日3.9±0.64.9±0.66.0400.00术后第1天3.2±0.53.9±0.74.8800.00术后附加镇痛380.746术后排气时间/d3.2±0.84.1±0.85.0300.00术后住院时间/d10.3±1.311.8±1.64.4500.00术后肛门功能术后1月优9150.2760.871良1635差510术后3月优11250.3840.868良1526差49术后6月优13322.3820.285良1224差54

表3 两组患者手术标本病理情况的比较

NOSES组(n=30)CL组(n=60)t/χ2P切除肠管长度/cm18.34±2.7317.57±2.331.3900.167近端切缘/cm9.71±3.59.97±3.40.3400.744远端切缘/cm结肠癌5.72±1.07(n=10)6.01±1.22(n=34)0.6800.499直肠癌3.66±0.89(n=20)3.77±0.94(n=26)0.4000.686肿瘤大小/cm3.99±0.573.93±0.550.4800.607清扫淋巴结/枚15.7±1.616.24±1.841.3700.178Ⅰ期6152.5180.284pTNM分期Ⅱ期1011Ⅲ期1434

3 讨论

手术的双刃剑，必然带来负面的产品，如创伤，疼痛，疤痕和不良心理[11-12]。最近，NOSES的出现彻底颠覆了传统的外科治疗概念，作为先驱，NOSES再次影响了当前微创外科的时代，成为外科人追求的新目标[13]。但是作为新技术NOSES目前存在诸多问题，如无菌无瘤原则、NOSES的并发症的防治还没有达到统一的共识和标准，导致NOSES的临床应用没有得到充分的推广[14]。同时，NOSES的出现打破了目前腹腔镜技术需要改进的僵局，这也为微创治疗找到了新的方向[15]，还需要我们的外科医生进一步探讨。

该单中心的回顾性研究显示，NOSES组与CL组围手术期手术时间、术中出血量和淋巴结切除数无显著差异。术后通气时间、住院时间与CL组比较差异有统计学意义。此外，NOSES组无腹部切口，疼痛耐受性好。手术当天平均疼痛评分仅为3.9分，CL组低于对照组。遵循加速康复医学的概念，常规辅助镇痛后镇痛药物无显著差异。两组术后1、3、6个月肛门功能差异无统计学意义，尿潴留和生殖功能差异无统计学意义。因此，经肛门拖出吻合，经肛门重复手术，不会损伤肛门括约肌，不影响术后肛门功能。然而，由于目前缺乏多中心数据支持，腹腔镜经自然腔手术对肛门功能的影响仍存在疑问。

在本研究中,CL组出现吻合口瘘、吻合口出血及肠梗阻各1例,NOSES患者术后均未见腹腔感染或腹腔脓肿发生。这些结果表明，腹腔镜在视频中数倍扩大血管的大小，使血管的分离和解剖更加精确，更充分地显示出血点，从而减少手术中的创伤和出血。在封闭腹腔内手术，视野更大，减少了腹部器官探查的影响，也减少了手术过程中肠管的翻转，降低了肠粘连的可能性。NOSES使疼痛减轻,恢复更快,美容效果更好,伤口并发症发生率更低。

两组之间肠管长度、肿瘤大小和淋巴结清扫数量差异无统计学意义。结果表明，NOSES术可以与传统腹腔镜辅助手术相媲美，这主要是基于两组在肠管游离和淋巴结清扫手术中遵循相同的原则。虽然短期的回访未见复发及远处转移，但此单中心病例数较少及缺少长期随访结果，所以很难确认研究结果的准确性，需进一步减少误差。

我们的研究结果表明,NOSES在结直肠癌中,无论无瘤原则及术后短期结果上都具有安全可行性。