高频超声联合鼻内镜引导下外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔 骨折同期手术治疗的疗效分析

危高生 周颖 李育广

【摘要】 目的 探讨高频超声联合鼻内镜引导下外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折同期手术治疗的应用效果。方法 28例外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者， 均行高频超声联合鼻内镜引导下检查， 明确诊断后在高频超声联合鼻内镜引导下行鼻骨骨折、鼻中隔骨折同期复位术， 观察术后效果。结果所有患者均一次完成手术， 无鼻梁塌陷、鼻腔通气功能障碍及其他并发症发生。随访3个月， 优25例， 良3例， 差0例。结论 高频超声联合鼻内镜引导下外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折诊断并引导复位， 及时、迅速、准确， 无放射线损害， 术后疗效好， 在X线禁忌患者的应用中有一定的临床应用和推广价值。

【关键词】 高频超声;鼻内镜;鼻骨骨折;鼻中隔骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.011

Therapeutic effect of high-frequency ultrasonography combined with simultaneous surgery on endoscopic guided traumatic nasal bone fracture with nasal septal fracture   WEI Gao-sheng， ZHOU Ying， LI Yu-guang， et al. Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Yingtan Peoples Hospital， Yingtan 335000， China

【Abstract】 Objective   To discuss the effect of high-frequency ultrasonography combined with simultaneous surgery on endoscopic guided traumatic nasal bone fracture with nasal septal fracture. Methods   A total of 28 cases of traumatic nasal bone fracture with nasal septal fracture were examined under the guidance of high-frequency ultrasonography combined with nasal endoscopy. After definite diagnosis， the simultaneous reduction of nasal bone fracture and nasal septal fracture was performed under the guidance of high-frequency ultrasonography combined with nasal endoscopy， and the postoperative effect was observed. Results   All the patients completed the operation at one time， without nasal bridge collapse， nasal ventilation dysfunction and other complications. After 3 months of follow-up， 25 cases were excellent， 3 cases were good and 0 case was poor. Conclusion  High-frequency ultrasonography and nasal endoscopy is timely， rapid， accurate for diagnosis and reduction of traumatic nasal bone fracture with nasal septal fracture， and the efficacy after operation was good without radiation damage. It contains certain clinical application and promotion value in X-ray taboo patients.

【Key words】 High-frequency ultrasonography; Nasal endoscopy; Nasal bone fracture; Nasal septal fracture

鼻部位于人體头面部正中， 属于较突出的部位， 在军事训练及劳动时， 易引起鼻骨骨折合并鼻中隔骨折。外伤性鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折引起的鼻中隔偏曲， 可造成患者外鼻畸形及鼻腔功能障碍。如不及时诊治， 常导致外鼻畸形、鼻中隔偏曲、鼻部功能障碍等后遗症。因此鼻外伤后， 做到诊断正确、处理及时、整复措施理想十分必要[1]。传统复位方法盲目性大， 成功率低[2]。已有国内外多项研究证明， 高频超声可作为诊断骨折的工具， 其敏感度和特异度均较高， 鼻内镜引导下可同期诊断鼻中隔骨折及行鼻中隔手术治疗。本研究采用高频超声定位结合鼻内镜行闭合性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折复位术， 取得了良好的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年12月～2018年12月收治的鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者28例， 其中男20例， 女8例;年龄14～68岁， 平均年龄34.5岁;其中3 h内就诊患者7例，

3 h～5 d就诊患者21例。所有病例均在未形成鼻部局部肿胀前或待鼻肿胀基本消退后出现外鼻塌陷畸形、鼻腔通气功能障碍进行手术治疗。全部患者行鼻骨CT扫描、鼻部高频超声检查、鼻内窥镜检查， 均提示鼻骨骨折伴鼻中隔骨折， 未累及周围其他骨性结构。

1. 2 手术方法 患者取仰卧位， 常规术野消毒铺巾。在鼻内镜下， 以棉片（1%丁卡因20 ml+0.1%盐酸肾上腺素3 ml）收缩鼻腔并表面麻醉， 以1%利多卡因2 ml行鼻腔外侧壁、鼻顶穹隆部黏膜下局部浸润麻醉。麻醉成功后， 先行鼻骨骨折复位术， 0度鼻内镜下观察鼻顶部， 在高频超声（彩色多普勒超声仪器为GE公司Logic E9型或飞利浦IU22彩超诊断仪， 探头频率10～15 MHz， 纵向或者横向找到骨折处）监视下， 用鼻骨复位器复位骨折片， 动态观察骨折断端的复位情况。外观满意后， 以少量纱条暂时填塞鼻顶部， 起到支撑、固定及止血作用。如鼻中隔骨折为儿童或鼻中隔骨折易于复位患者， 鼻内镜引导下以鼻中隔剥离子把偏曲的鼻中隔向另一侧推移。如鼻中隔骨折难于移位， 则行鼻中隔切除。以1%利多卡因做鼻中隔黏膜切口浸润麻醉， 切开鼻中隔黏膜， 钝性分离至鼻中隔骨与软骨交界处， 将骨与软骨离断， 进入鼻中隔对侧黏膜下分离， 去除部分骨质， 然后分离鼻中隔下部并条形去除下部的部分软骨。如果前端偏曲较重， 可在鼻中隔黏膜切口稍后方约2 mm处切开软骨， 进入对侧分离黏膜， 去除前端部分软骨， 鼻中隔基本平直即可， 酌情缝合鼻中隔黏膜切口。取出鼻顶纱条， 填塞膨胀海绵。高频超声下复查骨折片位置， 利用鼻内镜检查调整填塞物的松紧度， 防止因局部填塞过紧或者过松导致复位效果不理想。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察患者的治疗效果。疗效判定标准：①优：鼻梁平直对称， 偏离面中线<1 mm， 双侧鼻翼对称， 鼻通气正常， 鼻中隔基本居中， 患者满意;②良：鼻梁基本平直对称， 偏离面中线<2 mm， 双侧鼻翼基本对称， 鼻通气大致正常， 鼻中隔无明显偏曲， 患者基本满意;③差：术后鼻梁歪斜， 偏离面中线>2 mm， 双侧鼻翼不对称， 鼻通气较差， 鼻中隔偏曲较明显， 患者不满意。

2 结果

所有患者均一次完成手术， 无鼻梁塌陷、鼻腔通气功能障碍及其他并发症发生。随访3个月， 优25例， 良3例， 差0例。

3 讨论

鼻骨位于面中部， 相比其他面部骨骼， 较易发生骨折， 军事训练、运动损伤、打架斗殴、跌倒及交通事故是发生鼻骨骨折的主要原因。鼻骨骨折极易引起鼻部外观畸形及鼻腔通气功能障碍。有文献报道鼻骨骨折占外伤后面部骨折的37.7%[3]。鼻骨、上颌骨和额骨是支持外鼻的骨骼， 鼻中隔起着支撑外鼻的作用。上颌骨额突借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨相连， 以此决定鼻背的宽度。所以鼻部外伤后鼻骨骨折常合并鼻中隔骨折[4]。且鼻骨、上颌骨额突及眼眶内侧壁骨质较菲薄， 骨折后易形成复合伤[5]。当鼻部外伤后， 如果出现鼻出血、鼻塞、鼻部畸形等症状， 检查中发现鼻中隔黏膜有损伤、积血、鼻中隔局部隆起等体征， 应考虑合并鼻中隔骨折可能， 鼻内镜检查可发现上述体征。对外伤性鼻骨骨折的患者行鼻内镜检查， 能提高外伤性鼻中隔骨折的诊断率， 了解鼻中隔骨折的程度， 有利于对鼻中隔骨折病情评估及治疗方案的设定及实施[6]。外伤性鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折偏曲患者同期行手术治疗， 能缩短病程、降低Ⅱ期手术可能性、减少鼻中隔穿孔等并发症发生[7]， 且能同期处理鼻部外伤后引起鼻窦炎[8]。应用鼻内镜检查与术中引导下鼻中隔骨折手术治疗视野清晰， 操作准确， 损伤少， 疗效好， 痛苦小， 并发症少[9]。鼻内镜准确置于鼻骨塌陷处进行复位， 可准确找到骨折部位， 直视下可清晰看到复位的全过程， 手术安全可

靠 [10]。有学者[11]主张将鼻内镜引入到鼻外伤鼻骨骨折的诊断中。本研究发现， 鼻内镜能对鼻腔行全面检查， 对于鼻出血、鼻中隔小血肿、鼻中隔骨折均能清晰显示， 减少了对诊断鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的漏诊发生率。对于鼻骨骨折合并鼻中隔骨折患者， 如鼻中隔骨折不严重， 可单纯行鼻骨骨折复位， 严重时行鼻骨骨折复位加鼻中隔矫正术。

Thiede等[12]研究发现， 在诊断骨折线时， 超声检查的准确性比X线准确性高。有研究表明， 高频超声对创伤现场肌肉及骨骼损伤的诊断及急救可以提供即时、动态、准确、无创的评估效果， 同时， 可以检测出经X 线影像检查为阴性的骨折[13]。传统的鼻骨骨折复位术， 是将鼻骨复位钳沿鼻腔顶部置于骨折塌陷鼻骨下， 一手用力向前上方抬起， 另一手指在鼻外塌陷处配合复位， 该方法复位是否成功取决于多方位视诊、触诊及骨擦音来判断， 常需术后三维鼻骨CT扫描以印证， 增加了患者经济负担。超声引导对鼻骨骨折的闭合性手法整复有一定的指导性[14]， 无需术后行CT检查， 减少了患者的费用及放射线辐射。虽有研究报道高达88.6%的成年鼻骨骨折患者伴有鼻中隔偏曲， 同期的兒童鼻骨骨折55.2%伴有鼻中隔偏曲， 低于成年鼻骨骨折患者， 但大龄儿童鼻骨骨折伴鼻中隔骨折明显增多。故对于儿童鼻骨骨折仍须注意伴发鼻中隔骨折可能[15]。儿童鼻骨骨折伴鼻中隔骨折应用超声联合鼻内镜引导下， 行鼻骨及鼻中隔骨折复位术， 术后无需行鼻骨三维CT等检查， 减少放射线辐射及减低患者费用。本研究28例患者获得了很好的治疗效果。超声引导骨折复位的优势：①高频超声对鼻骨骨折的检查， 可为临床诊断和治疗提供可靠依据， 且无辐射， 无创伤， 尤其适用于孕妇及儿童。②软组织分辨力高， 可显示细微的组织结构， 对隐匿性骨折的诊断价值较高。③在超声引导联合鼻内镜引导下行鼻骨骨折复位， 复位准确率高， 组织损伤度小。④在联合鼻内镜操作下， 能诊断鼻中隔骨折， 对于鼻骨骨折合并鼻中隔骨折患者， 能同期手术。

综上所述， 高频超声联合鼻内镜引导下外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折诊断并引导复位， 及时、迅速、准确， 无放射线损害， 术后疗效好， 对于孕妇及儿童等X线禁忌患者的应用有一定的临床应用和推广价值。

参考文献

[1] 吴健， 廖华蓉， 周林， 等. 鼻骨骨折的诊断与整复.中华实用诊断与治疗杂志， 2008， 22（11）：856-857.

[2] 丁元吉， 王红， 王巧辉.鼻内镜下鼻骨复位117例疗效观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2007， 21（2）：92.

[3] Hwang K， You SH. Analysis of facial bone fractures： An 11-year study of 2， 094 patients. Indian J Plast Surg， 2010， 43（1）：42-48.

[4] 陈望燕， 陆兴. 鼻部外伤性骨折的诊断及整复.临床耳鼻咽喉科杂志， 1999， 13（2）：68-69.

[5] 张英. 鼻骨骨折的影像学诊断.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂， 2007， 15（1）：51-53.

[6] 李玉杰， 王天玉.外伤性鼻中隔骨折诊断的临床探讨.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2010， 24（17）：799-800.

[7] 黄学勤， 束维龙， 程学仕.鼻骨骨折合并鼻中隔骨折偏曲68例I 期手术疗效分析.安徽医学， 2014， 35（10）：1359-1361.

[8] 林雯超， 王珮华.鼻骨骨折的诊治进展.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志， 2015， 23（4）：313-316.

[9] 张志德， 刘书博， 郑风芝.鼻内镜下治疗鼻中隔骨折脱位23例报告.实用诊断与治疗杂志， 2005， 19（11）：844-845.

[10] 林祖旋. 鼻内镜下闭合式鼻骨骨折复位术32 例.浙江创伤外科杂志， 2005， 10（2）：91.

[11] Rohrich RJ， Adams WP Jr. Nasal fracture management ：minimizing secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg， 2000， 106（2）： 266-273.

[12] Thiede O， Kr?mer JH， Rudack C， et al. Comparison of Ultrasonography and Conventional Radiography in the Diagnosis of Nasal Fractures. Archives of otolaryngology-head & neck surgery， 2005， 131（5）：434.

[13] 趙丽， 赵胜军， 徐洪.高频超声在急诊创伤骨折中诊断价值研究.临床军医杂志， 2018， 46（7）：759-766.

[14] 马莉， 沈素红， 胡沛， 等.超声引导下闭合性复位鼻骨骨折38例

的疗效观察.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2017， 52（12）：933-935.

[15] 张璞， 王欣， 高海涛， 等.儿童鼻骨骨折临床特点分析.河北医科大学学报， 2017， 38（3）：301-305.

[收稿日期：2019-09-19]