加味五苓散对脑外伤中度脑水肿患者血清炎性因子水平的影响

方金 张新文 张洁

[摘要] 目的 探討加味五苓散对脑外伤中度脑水肿患者血清炎性因子水平的影响。 方法 选取2018年1月～2019年4月在我院治疗的脑外伤中度脑水肿患者60例为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组各30例。对照组行常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用加味五苓散治疗。比较两组治疗前后CT结果，外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，NIHSS评分，颅内压水平，GCS评分。 结果 治疗后1周，两组CT临床疗效总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2周，观察组患者总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组NIHSS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组颅内压较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组颅内压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组GCS评分较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后2周两组GCS评分比较无统计学差异（P>0.05）。 结论 加味五苓散能促进脑外伤中度脑水肿吸收，降低血清炎性因子，促进恢复。

[关键词] 加味五苓散;脑外伤;脑水肿;外周血清炎性因子

[中图分类号] R277.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）31-0111-05

Effect of Jiawei Wuling Powder on serum inflammatory factor levels in patients with moderate brain edema caused by brain trauma

FANG Jin1   ZHANG Xinwen2   ZHANG Jie3

1.Department of Interventional Radiology/Neurosurgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou   310012， China; 2.Department of Neurosurgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou   310012， China; 3.Operating Room， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou   310007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Jiawei Wuling Powder on serum inflammatory factor levels in patients with moderate edema caused by brain trauma. Methods 60 patients with moderate cerebral edema due to craniocerebral trauma treated in our hospital from January 2018 to April 2019 were enrolled in the study. They were randomly divided into observation group （n=30） and control group （n=30）. The control group received routine treatment， and the observation group was treated with Jiawei Wuling Powder on the basis of conventional treatment. The CT results， peripheral serum of IL-6， IL-8， TNF-α， NIHSS score， intracranial pressure and GCS score were compared between the two groups before and after treatment. Results At one week after treatment， there was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. At 2 weeks after treatment， the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of peripheral serum IL-6， IL-8 and TNF-α in the peripheral serum of the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. After treatment， the serum IL-6 and IL-8， TNF-α levels in the peripheral blood of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The NIHSS scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. The NIHSS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group after treatment （P<0.05）. After treatment， the intracranial pressure of the two groups decreased significantly， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the intracranial pressure level of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the GCS scores of the two groups were significantly increased， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in GCS scores between the two groups two weeks after treatment（P>0.05）. Conclusion Jiawei Wuling Powder can promote brain edema absorption， reduce serum inflammatory factors and promote recovery.

[Key words] Jiawei Wuling Powder; Brain trauma; Brain edema; Peripheral serum inflammatory factor

颅脑外伤临床非常常见，发生率仅次于创伤所致的四肢骨折，具有较高的致残率与死亡率，目前颅脑损伤的主要原因是交通事故、工伤事故、运动损伤、自然灾害等。颅脑外伤通常伤情重、演变快、死亡率高。颅脑损伤后脑水肿是常见损伤之一，脑脊液在脑卒中蓄积，严重者可导致颅压升高，形成脑疝，造成脑细胞功能障碍，影响相关功能，甚至危及生命[1，2]。五苓散是我国传统方剂，记载于《伤寒杂病论》，有利水渗湿的作用，现代药理显示其可以改变血管内皮功能，降低局部炎症反应等[3，4]。有报道称，五苓散用于脑水肿的治疗取得了较好的效果[5，6]。本研究将其应用于脑外伤中度脑水肿的患者，观察其对脑水肿及炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年4月在我院治疗的脑外伤中度脑水肿患者60例为研究对象，随机将其分为观察组与对照组，每组各30例。对照组行常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用加味五苓散治疗。纳入标准：年龄≥18周岁;有颅脑外伤病史;CT或MRI辅助诊断证实有脑水肿，水肿范围不超过一侧大脑半球的1/2;颅内压21～40 mmHg;无血肿形成，不需手术治疗;无合并其他部位严重外伤;入院时GCS评分[7]9分及以上;入院时间24 h以内;中医症状表现为头痛头晕、恶心呕吐，可有神志不清，或烦躁不宁;受伤前无其他系统严重或功能障碍;无过敏史;患者对本次研究知情同意。排除标准：颅内血肿形成;既往有免疫抑制性疾病，合并内分泌疾病;严重脏器功能不全者;合并严重的多处复合伤;对所用药物过敏者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2方法

对照组在入院后给予常规治疗，吸氧，预防感染，维持水电解质平衡，维持酸碱平衡，营养支持，营养神经，改善脑代谢等，采用20%甘露醇注射液降颅压治疗，每次125 mL，每12小时1次。观察组在常规治疗基础上给予加味五苓散[8]。方剂组成：猪苓9 g，泽泻15 g，白术9 g，茯苓9 g，桂枝6 g，川芎9 g，川牛膝6 g，花蕊石6 g。1剂/d，煎汁400 mL，200 mL/次，早晚各一次，口服，疗程14 d。

1.3 评价指标

1.3.1 脑水肿恢复情况  于治疗前及治疗后1周、2周行头颅CT检查，计算治疗前后脑水肿改善情况，包括脑挫伤血肿、水肿，脑室脑池受压，中线移位等，根据头颅CT结果评价临床疗效[8]：脑水肿范围缩小75%以上为显效;减小范围在25%～75%为有效;减小范围<25%为无效;脑水肿范围增加为进展。分别于治疗前、治疗后1周及治疗后2周检测颅内压变化。

1.3.2 外周血清炎性因子水平  分别于治疗前，治疗后第5、7天采集外周空腹静脉血5 mL，凝固后离心，取上清，用于检测炎性因子。检测指标包括IL-6、IL-8、TNF-α，采用ELISA方法检测。试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，所有操作严格按照说明书进行。

1.3.3 神经功能评价  分别于治疗前及治疗后1周、2周采用神经功能缺损程度评分（NIHSS）评价患者神经功能。NIHSS评分[卒中量表（National Institute of Health stroke scale）][9]包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视，共计11项，总分42分，分数越高则神经受损越严重。分别于治疗前及治疗后1周、2周采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）对患者昏迷状况进行评分[9]，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数分越低。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件进行分析，計数资料以[n（%）]表示，组间采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗后两组CT临床疗效比较

治疗后1周，两组CT临床疗效总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2周，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 治疗前后两组外周血清炎性因子水平比较

治疗后两组外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3治疗前后两组NIHSS评分比较

治疗后两组NIHSS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4治疗前后两组颅内压水平比较

治疗后两组颅内压较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组颅内压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5治疗前后两组GCS评分比较

治疗后两组GCS评分较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后2周两组GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

3讨论

颅脑损伤是由于创伤导致的脑部损伤，可出现意识丧失、记忆缺失以及神经功能障碍，是青年因创伤致死的重要原因之一。颅脑损伤后发生脑水肿是常见的临床病症，病理表现为细胞内或细胞间隙中脑组织水分增加，引起脑组织体积增大导致颅内压增高、脑灌注压和脑血流量下降等一系列严重病理改变甚至产生脑疝危及生命[10]。西医认为发生脑水肿的机制较多。损伤后缺血、出血、缺血再灌注等可导致大量的自由基在脑组织中聚集，导致细胞膜、亚细胞器发生过氧化[11，12]。颅脑损伤后神经细胞内钙离子超载也是导致脑水肿的机制之一[13，14]。脑损伤后脑细胞能量供应不足，导致大量的神经细胞内钙离子超载，诱发脑细胞损害[15]。中医认为“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，认为脑的功能活动以精气为基础，具有贮藏精气的功能，依赖人体气、血、精、津液之间的正常运行，气血不足，循行不畅，气血逆乱均可导致脑功能失常。《素问》中对脑外伤有记载：“若有所坠堕，恶血留而不去”，可见古代中医认为恶血留而不去是颅脑损伤的重要病机，并且古书中有记载颅脑外伤“惊动脑髓，不治”，认为颅脑外伤损伤脑髓后，多病情严重，难以救治。中医对颅脑外伤的辨证主要为气滞、血瘀、水停、痰凝、血虚[16，17]。

五苓散是传统方剂，具有利水渗湿、温阳化气之功效，临床上可用于多种水湿内停证型的治疗[18]。五苓散方剂的组成主要为猪苓（去皮）、茯苓、白术各9 g，泽泻15 g，桂枝（去皮）6 g。方中重用泽泻为君，甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。现代中医药研究显示，泽泻有利尿的作用，还具有抗炎和抗补体活性[19]。猪苓性平，有利水渗湿的作用，主治小便不利、水肿胀满等。现代药理显示，猪苓有利尿的作用，能够促进钠、氯、钾等电解质的排出;其还可通过调节多糖，提高T细胞免疫活性，增加免疫功能等[20];茯苓具有利尿、镇静、抑菌、抑制肿瘤、增强免疫力、清除自由基等作用[21];白术具有利尿作用，能促进钠离子、氯离子排泄，增加钾离子排泄，可调节免疫功能，增强氧自由基的清除能力，具有明显的抗氧化作用[22];桂枝具有镇痛、改善外周循环、抗菌等作用，其对外周循环的改善作用有利于水肿的消退[23]。可见在五苓散基础方中诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。本研究参考马占峰[8]的文献，采用加味五苓散治療脑外伤后脑水肿，在原方剂基础上加用川芎9 g，川牛膝6 g，花蕊石6 g。川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶，又入血分，下行可达血海，可活血行气，祛风止痛。现代药理显示其可改善脑循环障碍，对神经元、线粒体具有保护作用，对Ca2+通道有阻滞作用，从而抑制大量Ca2+内流蓄积在细胞中，引起神经细胞损害。川芎还具有抗自由基的作用，也能抑制脑损伤后大量自由基蓄积对脑神经细胞的损害[24]。川牛膝逐瘀通经，利尿通淋，现代药理显示其具有改善微循环、抗炎、改善免疫功能的作用[25]。花蕊石化瘀止血，现代药理显示花蕊石具有止血的作用，还具有抗惊厥作用。

本研究结果显示，治疗后1周两组CT临床疗效总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2周，观察组患者总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组外周血清IL-6、IL-8、TNF-α水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组NIHSS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组颅内压较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组颅内压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组GCS评分较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后2周两组GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究结果显示，经过治疗后，患者CT显示脑水肿得到显著改善，外周血清炎性因子显著下降，患者颅内压水平也得到显著下降，神经功能缺损评分也得到显著改善，提示在常规治疗基础上加用加味五苓散治疗脑外伤中度脑水肿，具有较好的临床效果，这与方剂中药物利尿、抗炎、清除自由基、改善局部循环等作用有关。本文局限之处在于仅研究了对中度脑水肿患者的临床效果，未研究重度脑水肿患者，甚至有血肿形成患者是否仍然有效，期待在今后的研究中进一步分析。

综上所述，加味五苓散对脑外伤中度脑水肿能促进脑水肿吸收，降低血清炎性因子，促进恢复。

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（收稿日期：2019-08-05）