全腹腔镜改良吻合方案应用于左半结肠癌根治术中的临床疗效及安全性

钱俊甫，李书旺，牛国浩，闫红印

(河南大学附属南石医院，河南 南阳，473000)

结肠癌是临床常见消化系统肿瘤之一，世界范围内发病率与死亡率均居恶性肿瘤第3位。目前结肠癌的手术治疗首选腹腔镜及完整结肠系膜切除术式[1]。ICD-10分类标准将结肠癌根据病变位置分为左半结肠癌与右半结肠癌，其中左半结肠癌包括脾曲、降结肠及乙状结肠，而解剖学上则包括横结肠左半部、降结肠及乙状结肠[2]。相较右半结肠癌，左半结肠癌发病率更低，同时腹腔镜手术在清扫淋巴结、游离脾曲及消化道重建方面具有一定难度，对术者要求亦更高，导致腹腔镜左半结肠癌根治术的研究相对较少[3]。以往研究报道的腹腔镜下左半结肠根治术是指在腹腔镜辅助下施术，即镜下清扫淋巴结，游离肠管，再经辅助切口提拉肠管至体外完成肿瘤切除及肠管吻合操作；但肥胖、腹肌发达或结肠系膜较短者往往需要延长腹壁切口、游离更长肠管方可满足操作需要[4]。近年全腹腔镜左半结肠癌根治术开始被逐渐应用于临床，通过Overlap吻合实现消化道重建，操作相对简便，更适于肥胖人群[5]。本文回顾性分析2015年1月至2018年8月我院收治的87例行左半结肠癌根治术患者的临床资料，探讨全腹腔镜改良吻合方案对行左半结肠癌根治术患者临床疗效及安全性的影响，为后续临床吻合方案选择提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年1月至2018年8月我院收治的87例左半结肠癌根治术患者的临床资料，其中47例行腹腔镜辅助常规吻合(对照组)，40例行全腹腔镜改良吻合(观察组)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。纳入标准：(1)经病理活检确诊左半结肠癌；(2)病变位于横结肠左半部、结肠脾曲、降结肠或上段乙状结肠；(3)18～75岁；(4)方案经本院伦理委员会批准；(5)患者及家属知情同意。排除标准：(1)合并肠梗阻或穿孔；(2)合并远处转移；(3)有腹部手术史；(4)术前行新辅助放化疗；(5)术前影像学提示病变侵犯周围组织器官；(6)腹腔出现广泛种植；(7)无法耐受手术；(8)血液系统疾病；(9)免疫系统疾病；(10)临床资料不全。

组别性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)TNM分期(n)ⅡAⅡBⅢBⅢC肿瘤位置(n)横结肠远端结肠脾曲降结肠上段乙状结肠对照组281966.15±4.7422.70±2.09424154341624观察组241665.72±4.6723.05±2.21120145241222t/χ2值1.020.360.510.270.31P值0.340.720.620.840.76

1.2 手术方法 均采用气管内插管全麻，患者取仰卧分腿位，主刀医师立于患者右侧，助手立于左侧,扶镜手根据操作部位变换(术者左侧或双腿间)。观察孔位于脐下(12 mm Trocar)，分别于右锁骨中线平髂前上棘平面处(12 mm)、对侧相应部位及双侧肋缘下3 cm腹直肌外缘(5 mm)穿刺Trocar。手术操作严格遵守D3淋巴结清扫、完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)及根治切除原则，选择由下至上、由内至外中间入路，首先沿主动脉向上对左侧结肠系膜及肠系膜下动脉根部进行分离解剖，完成No.253淋巴结清扫，同时注意避开上腹下神经；继续由肠系膜下动脉向血管分叉处裸化，观察肿瘤位置后于根部完成左结肠、乙状结肠动脉的结扎离断。扩大左侧Toldt间隙，向上达胰腺下缘后完成肠系膜下静脉结扎离断，同时向外达左侧结肠旁沟。沿结肠外侧完成腹壁附着处切开后与内侧游离平面连通，充分游离乙状结肠、降结肠；再沿胃网膜左动脉下缘离断脾结肠、胃结肠韧带，裸化结肠中动脉左支，清扫淋巴结，从而完成左半结肠的彻底游离。对照组消化道重建吻合方案：做左侧经腹直肌切口，切口长度以可将肿瘤顺利取出并能完成吻合为宜；放入切口保护套后将左半结肠拖出体外，直视确定肠管切缘，完成系膜修剪及标本离断；保证切缘距病灶边缘10 cm以上，以直线吻合器完成远近端肠管端端吻合。观察组消化道重建吻合方案：镜下明确肠管上下切缘，修剪结肠系膜，调整直线吻合器方向，由对系膜缘向系膜缘完成肠管离断，标本放入标本袋。(1)肿瘤位于横结肠远端、脾曲及降结肠吻合步骤：于近端肠管结肠带的断端及远端结肠距断端6 cm结肠带完成肠腔打开，上提远端结肠，直线吻合器两侧臂自尾侧分别放入远近端结肠肠腔内，继续牵拉远近端结肠系膜使结肠残端重叠，同时结肠带对结肠带击发吻合器完成Overlap侧侧吻合(图1)，v-lock线手工吻合关闭共同开口(图2)。(2)病变位于上段乙状结肠吻合步骤：远端结肠切缘多位于骶骨岬平面，往往主操作孔下完成Overlap吻合难度较大；主刀医师左手操作孔Trocar改为12 mm，同时共同开口置于近端结肠距切缘6 cm处，经左手Trocar置入直线吻合器，自头侧送入近远端肠腔完成吻合；最后扩大脐部观察孔或于耻骨结节上做3 cm左右横切口取出标本。术后1个月行吻合部位复方泛影葡胺造影检查(图3)。

1.3 观察指标 (1)记录总手术时间、吻合时间、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后首次排气时间及术后住院时间，计算平均值；(2)记录术后并发症发生例数，包括腹壁切口脂肪液化、肺部感染及胃轻瘫，计算百分比。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期临床指标的比较 观察组总手术时间、切口长度及术中出血量均优于对照组(P<0.05)，吻合时间多于对照组(P<0.05)；两组术后淋巴结清扫数量、首次排气时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。

组别总手术时间(min)吻合时间(min)切口长度(cm)术中出血量(mL)淋巴结清扫数量(n)术后首次排气时间(d)术后住院时间(d)对照组166.75±20.8722.20±3.716.60±1.1170.18±1.4415.38±2.492.68±0.564.78±1.23观察组143.48±14.8141.74±5.533.84±0.5346.42±8.0917.93±2.672.84±0.784.64±1.40t/χ2值5.416.363.274.090.810.440.39P值<0.01<0.01<0.01<0.010.150.310.37

2.2 两组术后并发症的比较 观察组术后出现胃轻瘫2例，经对症干预后好转，4周后造影复查显示吻合口通畅；对照组出现肺部感染3例，腹壁切口脂肪液化1例，经对症干预后好转；无一例出现吻合口漏、吻合口狭窄及肠梗阻等严重并发症，两组术后并发症发生率(8.51% vs. 5.00%)差异无统计学意义(χ2=0.41，P=0.52)。

3 讨 论

国内外临床研究均证实腹腔镜结肠癌根治术的可行性及安全性，较开腹手术更具优势[1,6]。受限于左半结肠癌发病率低及手术操作要求高，目前有关结肠癌腹腔镜辅助与全腹腔镜术式比较的研究仍集中在右半结肠癌[7]。本研究结果显示，观察组切口长度短于对照组(P<0.05)，这主要因观察组患者腹壁切口仅用于取出标本，因此可更为自由地选择切口位置；观察组多选择耻骨上3 cm横切口，术后因会阴区毛发及衣物遮挡使得美观效果更佳；但观察组吻合时间多于对照组(P<0.05)，可能因早期术者操作熟练程度不足，而随着例数的增加吻合时间进一步缩短。

腹腔镜辅助左半结肠癌根治术中辅助切口多选择于左侧腹壁纵行切开，需离断腹壁肌肉，导致医源性创伤程度更大[8]。本研究结果中，观察组术中出血量少于对照组(P<0.05)。而肥胖患者因腹壁及肠系膜肥厚，为体外吻合时在肠管充分显露的同时降低吻合口张力，多需通过延长腹壁切口甚至缩短肿瘤上下切缘距离，可能影响肿瘤根治效果[9]。为有效降低结肠游离长度、减小腹壁创伤，国外学者尝试全腹腔镜左半结肠癌根治术以圆形吻合器完成端侧吻合、功能性端端吻合或三角吻合，尽管以上方法无需做腹壁辅助切口及体外重建，但吻合步骤相对复杂，增加吻合操作难度，且存在适用人群范围小、吻合口漏及腹腔污染风险高等问题[10-11]。

本研究中，完全腹腔镜下采用Overlap吻合操作较简便，对于肿瘤位于横结肠远端、脾曲及降结肠的患者，可由尾侧向头侧将直线吻合器置入，行远近端肠管侧侧吻合：对于肿瘤位于上段乙状结肠的患者，则可经副操作孔置入直线吻合器，由头侧向尾侧完成远近端肠管侧侧吻合；而对于肿瘤位于中下段乙状结肠或直乙交界处的患者，因吻合部位多在骶骨岬以下水平，Overlap吻合并无明显优势，因此可遵循中上段直肠癌吻合原则，即由肛门将圆形吻合器置入完成端端吻合[12]。术中确定肠管上下切缘后采用直线吻合器由对系膜缘向系膜缘方向完成肠管离断，以保证残端钉合线顶点在结肠带上，便于在远近端肠管结肠带上进行Overlap侧侧吻合；同时Overlap吻合时因直线吻合器钉仓方向平行于肠管长轴，有助于避免肠管机械性损伤[13]。此外，为保证吻合口持续通畅，笔者术中采用60 mm规格直线吻合器进行Overlap吻合，通过增加吻合口径避免术后狭窄与扭转[14]。因Overlap吻合需重叠结肠长度仅为6 cm，有效降低手术对左半结肠游离长度的要求；而关闭共同开口时通过镜下手工缝合进一步降低吻合口漏发生风险[15]。本研究中，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，术后均未出现吻合口漏、吻合口狭窄及肠梗阻等严重并发症，其中观察组术后出现胃轻瘫2例，行对症干预后好转，4周后造影复查显示吻合口通畅；对照组出现肺部感染3例，腹壁切口脂肪液化1例，行对症干预后好转，进一步证实全腹腔镜改良吻合方案的安全性值得认可。此外，本研究结果中，两组术后淋巴结清扫数量、首次排气时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明微创左半结肠癌根治术采用全腹腔镜改良吻合方案淋巴结清扫效果、术后恢复进程与腹腔镜辅助常规吻合方案相当。

综上所述，与腹腔镜辅助常规吻合方案相比，全腹腔镜改良吻合方案用于行微创左半结肠癌根治术的患者有助于缩短手术时间，缩短腹部切口长度，减少术中出血量，更具临床应用价值。但因纳入样本量相对较少、随访时间过短，导致无法分析远期复发率、生存率，同时本研究属于回顾性研究，因此所得结论仍待后续大样本前瞻性研究验证。