非瓣膜性房颤的发病机制及抗凝治疗研究进展

2019-12-28李杰

医师在线 2019年7期

李杰

广西科技大学第一附属医院广西柳州 545002

心房颤动主要是指心房激动频率为350-600 次/分的快速性心律失常，而房颤的主要类型为非瓣膜性房颤，在房颤发生比例中占据5%左右[1]。在流行病中，我国因房颤而住院的患者在心血管住院患者中，逐年上升，随着年龄的增长患者数也在增多。目前关于该疾病发病机制并不清楚，大多认为与患者血栓前状态、血流动力学异常存在关系，容易导致血栓出现，是一种多因素引起的凝血病理过程[2]。目前抗凝治疗药物较多，可降低患者平均危险，但抗凝药物在临床应有存在一定限制，本文通过将发病机制进行研究，与抗凝治疗进展，内容如下。

1 非瓣膜性房颤的发病状况

房颤属于较为常见的房性心律失常，非瓣膜性房颤是其主要类型，目前逐年出现上升趋势。而非瓣膜性房颤，会出现患者出现心率加快，且不规则，使得心房失去有效的收缩功能，可在心房内出现附壁血栓，严重会使得患者出现死亡。在流行病学显示下，我国80岁以上患者患病率已经高达7.9%，但由于缺乏系统化的流行病学调查，该疾病的变化趋势并不明确，需要进一步研究。但由于生活习惯、遗传、经济水平出现差异，会使得不同危险因素出现差异[3]。

2 非瓣膜性房颤的发病因素与发病机制

2.1 非瓣膜性房颤的发病因素

房颤危险因素在于高龄、高血压、肥胖、吸烟、饮酒、血管疾病等。而血脂水平会对非瓣膜性心房颤动的发病存在一定影响，影响动脉粥样硬化斑块出现[4]。而吸烟的患者，尼古丁会对血管内皮纤溶功能存在抑制作用；高血糖会使得局部纤溶活性下降，独立于胰岛素抵抗；高血压患者也存在一定纤溶活性障碍，可通过使用ACEI 类药物改善纤溶活性。

2.2 非瓣膜性房颤的发病机制

目前关于该疾病的发病机制并不明确，但具体机制在于[5]：①抗凝系统低下：由于非瓣膜房颤患者心房内微血栓形成时，会出现凝血酶，因此使得凝血酶与抗凝血酶结合后，会影响抗凝作用。②非瓣膜性房颤患者，在出现房颤后，心房的不规则运动，会使得心房内膜出现损伤，激活外源凝血系统。③在出现房颤后，会使得心房内血液流速降低，甚至会出现紊乱的情况，激活血小板功能。④在房颤时心房内膜出现损伤，会使得肺静脉内皮细胞功能出现损伤，增加血液粘滞性。⑤房颤患者左心房出现异常，会抑制抗利尿激素的正常分泌，增加心钠素的分泌，会使得肾脏排水排纳。⑥心房异常运动后，会使得心房收缩功能下降，导致外周血液淤积。

3 非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 华法林

华法林是临床中应用较为广泛的抗凝药物，其作用机制在于通过干扰维生素K 参与的凝血因子，在肝脏合成过程中起到的抗凝血作用[6]。而房颤患者使用华法林治疗，可降低卒中危险，死亡率也会随之降低。但作用发生缓慢，最大效应在3-5d 内产生。叶贞发等学者指出，在老年非瓣膜性房颤患者的治疗过程中采取低强度华法林抗凝治疗，可显著改善患者的肾脏功能，降低出血发生率，用药安全性更高。叶贞发等学者在研究中指出[7]，通过分为低强度组、标准强度组与阿司匹林治疗组，结果中经6、12、24 个月治疗后，低强度组与标准强度组患者的Ccr 较治疗前提高，低强度组患者与标准强度组患者血栓栓塞发生率低于阿司匹林组，低强度组患者终点事件发生率低于阿司匹林组。因此采取低强度华法林抗凝治疗，可改善患者的肾脏功能，降低出血发生率，用药安全性更高。但为了用药安全，必须常规监测凝血功能，调整用药剂量，患者依从性差，容易因用药不当造成药物疗效下降或者出血不良事件。

3.1.2 达比加群酯

达比加群酯作为新型合成的直接凝血酶抑制剂，是dabigatran 的前体药物，属非肽类的凝血酶抑制剂。可明确阻断凝血，并抑制血栓出现。口服后胃肠道可快速吸收，在体内阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。在1 小时左右可产生效果。但药物浓度较高，其抗凝作用随之越强。但与血小板抑制剂联合后，会加大出血风险，因此临床需要合理使用[8]。

3.1.3 阿派沙班

阿派沙班属于选择性抑制Xa 因子，可减少凝血酶出现，阿哌沙班吸收迅速，服用后3～4 小时达到最大浓度。无需常规监测凝血功能，亦无需剂量调整，但仍需严密监测出血征象。而该药物可减少脑卒中、血管性死亡发生，未出现其他严重不良反应，可有效预防缺血性卒中，减少血栓栓塞事件发生[9]。

3.1.4 利伐沙班

利伐沙班是具有生物利用度的Xa 因子抑制剂，通过内源性及外源性途径活化X 因子为Xa 因子（FXa)，在凝血级联反应中发挥重要作用。利伐沙班吸收迅速，服用后2-4 小时达到最大浓度。大部分经过肝脏代谢，药物效果与华法林相似，但颅内出血与致死型出血发生率较低。王汝朋等研究指出[10]，通过对比利伐沙班和达比加群酯与传统抗凝药物华法林，利伐他班组和达比加群酯组出血事件发生率亦较华法林组低，华法林组皮疹发生率较利伐沙班组和达比加群组高。因此新型口服抗凝药物利伐沙班和达比加群酯对非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中预防效果优于或等同于华法林，安全性亦较好，值得临床推广应用。