上海市女性乳腺癌流行现况、回顾与比较分析

吴春晓， 顾 凯，王春芳， 彭 鹏，龚杨明， 施 亮，向詠梅， 庞 怡，鲍萍萍

（上海市疾病预防控制中心，上海 200336）

乳腺癌是全球女性最常发生的恶性肿瘤，也是最主要的癌症死因[1]。WHO国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer,IARC）估算，2018年全球女性乳腺癌新发病例近209万，占全部女性恶性肿瘤新发病例的24%，因乳腺癌死亡的女性人数近63万，占全部女性因恶性肿瘤死亡人数的15%。两者分居发病和死亡癌谱的首位[2]。中国国家癌症中心报道，2015年我国共有30万女性新发乳腺癌，占全部女性恶性肿瘤新发病例的17%，也是居女性第1位的常见恶性肿瘤；同年有7万女性因乳腺癌而死亡，占全部女性癌症死因的8%，居女性死亡癌谱的第5位[3]。

本研究根据上海市恶性肿瘤病例报告登记资料，描述2013—2015年上海市女性乳腺癌发病和死亡的流行现况与主要发病特征，与国际数据比较，评估其发病水平在世界范围的位置、诊断特征上的差异以及诊断水平上的不足；描述2002—2015年上海市女性乳腺癌的发病和死亡趋势，重点分析年龄标化发病率和年龄别发病率的特征及变化，为探寻病因学研究线索，制定和评估乳腺癌预防、研究与控制的规划和措施提供依据。

资料与方法

一、资料来源

（一）病例资料

取自上海市恶性肿瘤病例报告登记系统2002—2015年期间诊断和死亡的所有女性乳腺癌病例。2002年之前的上海市肿瘤登记资料由上海市肿瘤研究所收集[4]。2002年后由上海市疾病预防控制中心收集，并将报告登记范围从原有的市区扩至郊区县，实现全市覆盖[5]。上海市所有具有肿瘤诊断能力的医院负责报告上海市户籍居民中新诊断的所有部位恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤病例。所有病例通过社区卫生服务中心公共卫生网络和公安局派出所户籍登记系统进行核实，同时采用上海市疾病预防控制中心上海市死因登记系统资料，对发病资料进行逐一核对，发现有遗漏报告，则根据死亡医学证明书补填报告卡。

所有收集的病例报告经编码、核对、剔除重复后，录入自主研发的肿瘤病例登记报告系统数据库，定期完成数据审核、重复合并等资料整理工作，计算发病等统计指标。所有步骤均按照《中国肿瘤登记工作指导手册》[6]的标准要求开展。

恶性肿瘤病例登记信息包括：病人姓名、性别、出生日期、户籍及居住地址、诊断部位或名称、病理学类型、首次诊断日期、诊断依据、诊断时期别、死亡日期、死亡原因等。诊断部位或名称采用WHO《国际疾病分类》第10次修订本（ICD-10）编码，病理学类型应用《国际肿瘤分类》第3版（ICD-O-3）编码，诊断时期别应用国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）《恶性肿瘤 TNM 分期（第 6 版）》编码[7]。

本研究涉及的2013—2015年上海市女性乳腺癌发病资料的病理诊断比例为94.39%，只有死亡登记书补充发病（death certification only，DCO）的比例为0.04%。死亡发病数比为0.27。其他年度资料情况查阅既往报道[4-5]。

（二）人口资料

上海市人口资料取自公安局每年发布的年中实有人口数和人口构成。

（三）比较资料

本研究用于横向比较研究的2018年世界、东亚地区、中国和美国的恶性肿瘤发病和死亡数据来自IARC的GLOBOCAN 2018数据库[8]。

二、统计方法

根据IARC的 《Comparability and Quality Control in Cancer Registration》[9]处理病例登记资料。资料统计时间截至2018年12月31日。

（一）资料筛选

根据ICD-10变量值筛选出属于C50（即乳腺癌）的女性病例资料，包括出生日期、户籍区县、ICD-10编码、ICD-O-3编码、首次诊断日期、最高诊断依据、诊断时期别、死亡日期、死亡原因等字段。

一是建立横向沟通机制。资金专责小组要在切实履行责任的同时积极加强与其他各专责小组之间的沟通协作，建立信息共享机制平台，推动解决脱贫攻坚的共性和个性问题，形成工作合力。

（二）资料处理

定义发病时间即首次诊断日期，并将2013—2015年合并定义为“近3年”；发病年龄即首次诊断时的年龄。最高诊断依据归为病理诊断和非病理诊断两类。非病理诊断包括临床、手术、影像学、实验室诊断以及死亡后推断等。主要病理学类型参照WHO肿瘤分类方法归类[10]，根据ICD-O-3组织学编码分为：浸润性导管癌 （编码：8500、8514、8521-8523）、黏液腺癌（编码：8480、8481）、髓样癌（编码：8510-8513、8520）、乳头状腺癌（编码：8050、8260、8263、8341-8343、8450-8461、8503-8507）、 其 他腺癌 （编码：8140-8147、8200-8231、8255、8323、8401-8413、8440、8470、8490、8550-8574）、不 详 （编 码 ：8000、8001、8010）和其他（不属于以上编码范围的其他编码）共7个类别。诊断时期别分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期共4个类别。

将以上数据全部导入Excel 2010软件，应用数据透视表和数学公式计算相应统计指标。

（三）统计指标与比较检验方法

根据 IARC的 《Cancer registration:principles and methods》[11]计算不同分类的发病和死亡年均例数（或人数）、构成比、粗率、年龄别率、标率（即世界标准人口调整率）、0～74岁累积率等相关统计指标。根据人口资料，计算年均人口数和分年龄别（从 0岁起，每5岁为1个年龄组，至85岁以上，共18个年龄组）人口数，并以此为标准计算各组年龄别率。标率统一使用1960年世界标准人口比例[12]进行标化调整。

使用美国国立癌症研究所 （National Cancer Institute,NCI）开发的Joinpoint Regression Program 4.7.0.0软件计算2002—2015年逐年标率的整体和分段年度变化百分比 （annual percent change,APC）[13]。APC由率或比（以r表示）的时间变化趋势分析得出，反映其相对变化程度。以ln（r）为应变量，x为自变量（年份或年份段的组中值），配合线性模型：ln （r）=α＋βx＋ε，α 为常数项、β 为回归系数、ε为误差项。从回归系数β估计APC，并用百分比表示 APC=（eβ-1）×100%。 该软件不仅可计算出整体APC，还可应用Joinpoint模型，在率或比的长期趋势中，判断出其中不同时间阶段内趋势变化差异的统计学意义。按照最佳拟合结果，对长期趋势进行线性分段（line segment）描述，得出各分段 APC、分段趋势Joinpoint转折点及曲线拟合值。应用Z值检验回归系数β是否等于0，及相邻分段的回归系数β是否相等，以验证其变化差异有无统计学意义。以P＜0.05为差异有统计学意义[14]。

结 果

一、基本情况

2013—2015年，上海市新诊断女性乳腺癌病例15 878例，年均5 293例，居女性恶性肿瘤发病的首位，占全部女性恶性肿瘤的15.82%。发病粗率为73.34/10万，发病标率为38.45/10万，死亡发病数比为0.27。女性乳腺癌死亡4 344例，年均1 448例，居女性死亡癌谱的第4位，占全部女性癌症死因的9.51%。死亡粗率为20.06/10万，死亡标率7.42/10万。

表1 2013—2015年上海市女性乳腺癌发病和死亡情况与其他区域比较

二、年龄分布

2013—2015年，上海市女性从20岁开始出现乳腺癌新发病例，20～24岁组的发病率为0.94/10万。20～59岁人群的年龄别发病率随年龄的增长而上升，在 55～59 岁组达到峰值（127.11/10 万），55～74 岁各组的率值相近，75岁以后随年龄的增长出现下降，85岁以上组为79.02/10万。同时，从20岁开始出现乳腺癌死亡病例，20～24岁组的死亡率为0.09/10万。各组年龄别死亡率随年龄的增长而上升，在85岁以上组达到峰值（148.93/10万）。除外85岁以上组，其他各组的年龄别死亡率均低于发病率（见图1）。

图1 2013—2015年上海市女性乳腺癌年龄别发病率和死亡率比较

图2 2002—2015年上海市女性乳腺癌发病标率变化趋势

三、新发病例诊断特征

2013—2015年上海市女性乳腺癌新发病例的病理诊断比例为94.39%。主要病理类型是浸润性导管癌，占59.00%，其次是乳头状腺癌（3.36%）、黏液腺癌（2.24%）、髓样癌（2.40%），其他多种类型的腺癌总和占2.08%，剩余的其他类型占1.42%，另外存在29.83%的不详比例。

2013—2015年上海市女性乳腺癌病例在诊断时的Ⅰ期比例为29.42%，Ⅱ期为27.22%，Ⅲ期为9.67%，Ⅳ期为3.88%，不详为30.82%。

四、发病和死亡标率和年龄别率变化趋势

2002—2015年，上海市女性乳腺癌发病标率呈现持续上升的趋势 （APC=1.74%，Z=7.00，P＜0.001），即年均上升速率达1.74%，且未出现分段趋势 （见图2）。同期的死亡标率总体显示平稳趋势（APC=0.37%，Z=1.09，P=0.298）。 以 2009 年为转折点，2002—2009年期间以年均2.03%的增速呈现显著上升趋势（APC=2.03%，Z=2.62，P=0.028），2009—2015年期间则呈现稳定下降趋势 （APC=-1.44%，Z=-1.67，P=0.128）（见图 3）。

在此期间，0～24岁各组乳腺癌发病离散不成趋势。25～85岁以上组中30～39岁和50～79岁各组均呈现上升趋势。其中30～34岁组年均增速最大（4.95%），其次是 65～69岁组（3.23%）。 其余各组均呈现稳定趋势。只有80～84岁组出现分段趋势。以2008年为转折点，转下降为上升（见表2）。同期，0～29岁各组乳腺癌死亡离散不成趋势，30～85岁以上组中仅 45～49岁呈现下降趋势 （年均降速为3.17%）。70～85岁以上各组均呈现上升趋势，其中85岁以上组年均增速最大（3.70%），其次是75～79岁组（3.26%），其余各组均呈现稳定趋势。在50～54岁组出现分段趋势，以2011年为转折点，转上升为下降（见表 3）。

图3 2002—2015年上海市女性乳腺癌死亡标率变化趋势

表2 2002—2015年上海市女性乳腺癌发病标率和年龄别率趋势分析

讨 论

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，世界上绝大部分区域的发病率仍在持续增长，仅少数几个高度发达的国家在过去10年中出现峰顶并开始下降[15]。我国女性乳腺癌在城市和农村地区均呈上升趋势[16]，是一个重要的公共卫生问题。上海是我国女性乳腺癌发病水平较高的地区[17]。本研究是对以往研究[18-20]的延续，以增强对上海市女性乳腺癌流行状况的全面认识，及时掌握其动态变化。

本研究结果显示2013—2015年近3年期间，乳腺癌仍是上海市女性户籍居民中发病率最高的恶性肿瘤。虽然2014年被甲状腺癌超越[21]，2015年肺癌又跃居女性发病癌谱首位[22]，但从绝对数量上看差距极小，而且女性乳腺癌的发病标率仍处于显著上升期。相比之下，死亡顺位稳定在第4位，死亡标率也总体趋于平稳，改变2002—2009年的显著上升趋势，提示生存状况的改善。

评估上海女性乳腺癌的流行水平，虽然发病和死亡粗率均高于世界、东亚地区和中国的平均水平，但相应标率已经低于世界和东亚地区，且远低于美国。发病标率高于中国平均水平，但死亡标率已低于中国。提示生存状况的死亡发病数比优于世界，与东亚和中国接近，但与美国仍有差距。

Parkin等曾经比较过世界各地女性乳腺癌的发病年龄分布模式，并总结为3种类型[23-24]。2013—2015年上海女性乳腺癌发病模式仍呈现以东欧为代表的平台维持型，发病最高峰出现在55～59岁，但之后的发病率下降不明显，在55～74岁形成高峰平台，而在2003—2007年时，上海还是更接近以东亚为代表的逐渐下降型[18]。其差异可聚焦在女性绝经期及绝经后发病水平的变化，持续提示上海女性绝经后雌激素等致癌因素暴露存在增加的可能[25]，以及乳腺癌诱发病因水平持续上升与早期发现等预防控制手段作用初步体现的双重影响[26]。上海女性乳腺癌各年龄别发病率30～34岁组呈现出最大增速，但35～49岁各组却显示平稳态势，考虑是早期发现发挥的作用。一方面，无法有效控制的病因可导致成年女性乳腺癌发病风险的上升，但目前上海只体现在50～79岁组，2008年后影响到80～84岁组。另一方面，乳腺癌防治意识的提高，体检等早发现措施的普及，对于早期病变的发现效果比降低病因影响可能更显著。35～49岁组的平稳也可能是30～34岁组大量提前诊断产生的影响，且不限于乳腺癌的早期发现。更不可忽视的是，乳腺癌癌前期病变的发现与诊治，对于推迟恶性肿瘤发病年龄有明显的作用。国外乳腺癌筛查研究就发现，对于40岁之前的女性，更多地发现癌前期病变，但在40岁之后的人群，则更多地发现早期癌症。因此，会造成40岁之前的发病率下降，而全年龄的发病水平仍在上升[27-28]。但目前上海市癌前期病变等相关资料仍缺乏，尚无法印证。对于各年龄别死亡率的现况和趋势，由于受到发病和生存的双重影响，更难以解释其规律。

值得一提的是，2013—2015年上海市女性乳腺癌新发病例的病理诊断比例相比往年仍有上升，但病理类型的不详比例出现近15个百分点的增加，诊断时期别的不详比例也出现近5个百分点的反弹，使其内部构成的纵向比较难以开展。这不仅说明诊断水平上与美国的差距[29]，还反映诊疗或（和）报告登记环节中的不足。可能是由于诊疗数量的增加，在院时间的缩减，导致详细的病理报告未能在病人出院后补充到报告信息中，需及时地解决，避免信息损失。

限于国内数据发布的有限性，本研究未开展国内周边地区和相近城市地区的比较。

表3 2002—2015年上海市女性乳腺癌死亡标率和年龄别率趋势分析