急性阑尾炎炎性标志物联合CT分级与病理类型相关性研究

王 健， 潘 欣， 唐 翠， 马 乐， 曾思良

（1.同济大学附属杨浦医院a.普外科，b.中心实验室，c.放射科，上海 200090；2.上海师范大学天华学院康复治疗学系，上海 201815）

开腹或腹腔镜阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的有效方案[1]。然而，22%～30%阑尾切除术病人的病理检查报告呈阴性，即不需手术[2]。在西方国家，Alvarado和改良Alvarado评分系统已成功用于提高急性阑尾炎诊断的精度，然而这些评分系统应用于中东和亚洲时，敏感性和特异性水平一直很低[3]。因此，研究病理诊断与其他诊断指标之间的内在联系，有利于提高早期诊断正确率。

急性阑尾炎涉及的血液炎性标志物，主要有白细胞（white blood cell，WBC）计数、中性粒细胞百分比（neutrophil percentage,N%）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、白细胞弹性蛋白酶活性、D乳酸、磷脂酶A2和白细胞介素6（interleukine-6，IL-6）等。其中WBC计数和N%虽不是特异性炎性指标，但应用最广泛[4]。CRP是组织受感染炎性刺激时，由肝细胞合成的急性期蛋白质，IL-6是其主要调控因子。CRP近年来已纳入常规临床检测,成为诊断急性阑尾炎的指标之一[5]。目前经循证医学推荐，CT检查用于诊断急性阑尾炎，包括阑尾腔扩张、周围渗出、脂肪条索、阑尾粪石等征象[6]。本研究回顾性分析我院2014年10月至2016年4月期间收治的133例急性阑尾炎病人，在转移性右下腹痛和右下腹压痛、反跳痛基础上，评估术前WBC计数和N%、血清CRP浓度以及术前腹部CT检查阑尾炎症征象与术后阑尾病理类型的相关性，继而判断将血液炎性标志物与腹部CT检查的联合应用，对于诊断急性阑尾炎的有效性。现报道如下。

材料与方法

一、一般资料

回顾分析2014年10月至2016年4月期间，在我院普外科诊断为急性阑尾炎行阑尾切除术病人的住院记录。将术前行CRP检测和CT检查的133例病人纳入研究，不包括恶性肿瘤、肝病、近期合并其他感染性疾病病人。收集病人的性别、年龄、WBC计数、N%、CRP、CT分级、阑尾直径和病理分级等资料。

二、病理检查

阑尾组织经常规苏木精-伊红（hematoxylineosin，HE）染色后封片。用Observer Z1显微镜行全片扫描，观察组织大体特征。用油镜观察组织显微特征。阑尾全层组织，包括浆膜层、肌层、黏膜下层及黏膜层中性粒细胞浸润，诊断为急性阑尾炎[7]。急性阑尾炎分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性或穿孔性阑尾炎和阑尾脓肿4型。本研究不单独讨论阑尾脓肿，因为少数手术治疗，多采用非手术治疗，常被病理科医师归为坏疽性或穿孔性阑尾炎。根据病理检查特点分为3类：单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性或穿孔性阑尾炎。

三、CT检查

采用德国西门子64层 （SOMATOM Sensation 64,Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany）螺旋CT扫描仪，平扫范围从膈顶至耻骨联合。CT扫描技术参数：管电压120 KV，管电流200 mA，扫描层厚5 mm，层间距3 mm，重建间隔0.625 mm，螺距为1.375∶1，进床速度为 55 mm/r，标准重建模式[8]。平扫发现回盲部团块影，阑尾结构显示不清，加做增强CT检查，将阑尾病变与回盲部肠道病变、阑尾黏液囊肿和阑尾肿瘤相鉴别。增强CT扫描由高压注射器经肘静脉注射碘海醇（300 mg/mL），注射速率3.0 mL/s。注射碘海醇后延迟25 s，行动脉期增强扫描，延迟60 s，行门静脉期扫描。扫描参数同平扫。

所有133例 （2例加做增强CT检查诊断为阑尾炎）CT检查由两位高年资、腹部成像经验丰富的放射科医师评估。两位放射科医师不知晓医疗记录，包括实验室检查结果和外科病理诊断，但知晓CT检查均为右下腹疼痛，疑似急性阑尾炎。主要分析急性阑尾炎CT检查5种表现：阑尾直径、阑尾壁变化、盲肠变化、阑尾周围炎性条索、阑尾周围蜂窝织炎或脓肿形成[9]。

阑尾直径是充分放大视图下测量的最大直径。阑尾壁变化为管壁全周均匀性增厚＞2 mm并强化，也可局部强化缺损。盲肠变化为盲肠壁增厚或盲肠壁与盲肠周围积液增厚。盲肠与升结肠远端的正常壁厚作比较，来确定盲肠壁增厚。阑尾周围炎性条索分为缺如、轻中度、重度3种。轻中度炎性条索为增加衰减系数时，阑尾系膜或腹膜后的明显模糊脂肪。阑尾周围蜂窝织炎为阑尾周围脂肪呈弥漫性实质性炎症，伴不明积液。阑尾脓肿为不连续积液，像墙壁一样包围阑尾。根据CT检查达成一致的诊断，将病人分为4个等级（见表1）。

四、血液炎性标志物

病人入院后24 h内即采外周静脉血分离血清，CRP检测采用速率散射免疫比浊法，仪器为德国西门子公司BNⅡ特定蛋白质分析仪，WBC和N%在日本Sysmex XN-3000全自动血液分析流水线上完成。 正常范围为 WBC （3.5～9.5）×109/L、N%50.0%～70.0%。

五、统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。数据以均数±标准差表示。采用受试者工作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲线分析和相关分析方法。最佳诊断临界值 （截断值）采用约登指数（Youden index）最大法确定[10]。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、病人特征

133例病人特征，炎性标志物检查、CT检查和病理检查结果见表2。术后无死亡。

二、ROC曲线分析

根据所测WBC计数、N%、CRP浓度检测结果及CT检查阑尾直径，分别行病理检查分级单纯性与化脓性阑尾炎、单纯性与坏疽性或穿孔性阑尾炎、化脓性与坏疽性或穿孔性阑尾炎相关ROC曲线（见图1）。ROC曲线相关结果见表3。

WBC计数、N%和阑尾直径在单纯性与化脓性阑尾炎中有较好的ROC曲线下面积 （area under the ROC curve,AUC）（AUC=0.7～0.9，P＜0.01），具有临床鉴别诊断价值；而CRP浓度无鉴别诊断价值（AUC=0.565，P=0.429）。

WBC计数、N%、CRP浓度和阑尾直径检测指标在单纯性与坏疽性或穿孔性阑尾炎均有较好的AUC（AUC=0.879～1.0 之间，P＜0.01），具有临床鉴别诊断价值。

CRP浓度在化脓性与坏疽性或穿孔性阑尾炎中有较好的 AUC（AUC=0.901，P＜0.001），具有临床鉴别诊断价值；而WBC计数、N%和阑尾直径无鉴别诊断价值（AUC＜0.7，P＞0.05）。

三、CT检查分级与病理检查分级图像对应关系

病人阑尾组织病理学检查均为急性阑尾炎。图2显示急性阑尾炎病人CT检查分级与病理组织分级图像对应关系。

表2 急性阑尾炎病人特征

表1 CT检查分级

四、CRP浓度与WBC计数、N%之间的相关性分析

急性阑尾炎病人CRP浓度与WBC计数、N%间的相关分析见图3。其中WBC计数与N%之间显著相关（R=0.532，P＜0.001）（见图 3C），CRP 浓度与WBC 计数之间的相关性略低（R=0.210，P=0.015）（见图3A），CRP浓度与N%之间的相关性跟WBC计数与N%之间的相关性相比更低 （R=0.176，P=0.043）(见图 3B）。

图1 WBC计数、N%、CRP浓度及阑尾直径ROC曲线分析

表3 ROC曲线分析结果

五、CRP浓度与病理检查分级、CT检查分级、阑尾直径的相关性分析

急性阑尾炎病人CRP浓度与病理检查分级、CT检查分级、阑尾直径的相关分析见图4。其中CRP浓度与病理检查分级显著相关 （R=0.403，P＜0.001）（见图4A）。CRP浓度与CT检查分级显著相关（R=0.335，P＜0.001）（见图 4B）。CRP 浓度与阑尾直径之间的相关性较低 （R=0.174，P=0.046）（见图4C）。但病理检查分级与CT检查分级显著相关（R=0.374，P＜0.001）（见图 4D）。病理检查分级与阑尾直径显著相关（R=0.346，P＜0.001）（见图 4E），CT 检查分级与阑尾直径显著相关 （R=0.610，P＜0.001）（见图 4F）。

六、CRP浓度、WBC计数、N%、阑尾直径与CT检查分级的关系

根据表2设定的急性阑尾炎炎性指标阳[CRP浓度 （≥6 mg/L）、WBC 计数 （＞9.5×109/L）、N%（＞70.0%）以及阑尾直径（≥6 mm）]或正常判断阈值（CRP 浓度＜6 mg/L、WBC3.5～9.5×109/L、N%50.0%～70.0%、阑尾直径＜6 mm），分析了检测指标阳性病人计数（百分比）[n（%）]与CT检查分级之间的关系（见表 4）。

讨 论

人群中7%～10%会发生急性阑尾炎[11]。病史、临床症状和体征、实验室检查和影像学参数对于急性阑尾炎的早期诊断起着重要作用。然而许多研究指出，WBC计数、CRP浓度、CT或超声检查都不能作为独立因素而单独构成特异性诊断急性阑尾炎的充分条件[2]。

在常规临床检测指标中，CRP浓度的正常范围为 0～10 mg/L。然而，依据 Gurleyik等[12]研究，CRP＜6 mg/L为阴性，6～35 mg/L为未穿孔性阑尾炎，＞84 mg/L为穿孔性阑尾炎。因此，本研究选择＜6 mg/L为CRP浓度在急性阑尾炎的阴性判定阈值。此外，有多项研究建议将阑尾直径＜7 mm作为阑尾炎阴性的指标[13]。由于该研究偏重于国外儿童和女性阑尾炎[14]，是否适用于国内成人，尚未得到临床支持。因此，本研究仍以临床普遍采用的阑尾直径＜6 mm为阴性[15]。

本研究病理检查分级结果显示，单纯性阑尾炎CRP浓度升高的病人占64.3%；化脓性阑尾炎CRP浓度升高的病人占60.2%；穿孔性阑尾炎病人的CRP浓度均升高。

图2 CT检查分级与病理检查分级图像对应关系

图3 CRP浓度与WBC计数、N%三者之间的相关性分析

依病理检查分级进行的ROC曲线分析发现，单纯性与化脓性阑尾炎4项指标的灵敏度均低于80%（真阳性率不高），对鉴别诊断单纯性与化脓性阑尾炎的帮助并不理想（见表3）。单纯性与坏疽性或穿孔性阑尾炎4项指标的95%IC中WBC计数未在0.8～1.0内，所得截断值临床实用价值有待商榷。化脓性阑尾炎与坏疽性或穿孔性阑尾炎4项指标的特异度中，WBC、N%和CRP浓度3项指标低于0.8，所得鉴别截断值存在误诊风险，临床实用价值也不高。

依CT分级的表4结果提示，CRP浓度联合WBC计数与N%，可对CT检查3级以上的病人做出明确诊断 （CRP浓度、WBC计数、N%不正常）。CRP浓度联合CT检查阑尾直径，可对CT检查2级以上的急性阑尾炎病人做出明确诊断（CRP浓度与阑尾直径均属不正常）。CT检查1级的11例病人，结合临床体征，CRP浓度、WBC计数、N%联合CT（阑尾直径）中一个指标超出正常值有10例病人，诊断率可显著提高。CRP、WBC计数、N%与阑尾直径均正常1例（9.1%），呈现4项指标任一升高的特征。在未来的临床实践中还需收集更多的病例来验证这一推断。

图4 CRP浓度、病理检查分级、CT检查分级和阑尾直径的相关性分析

表4 CT检查分级与CRP浓度、WBC计数、N%、阑尾直径检测之间的关系[n（%）]

综上所述，随着CRP浓度、WBC计数、N%检查及CT检查的应用和发展，对急性阑尾炎的诊断要求实验室检查及影像学更多地参与临床诊断与治疗。本研究表明，CT检查及CRP浓度与急性阑尾炎严重程度有很好的相关性。根据急性阑尾炎病人的血液炎性标志物检查，联合下腹CT检查来综合推断病情，有利于对急性阑尾炎病人进行准确的治疗评估，选择最佳手术方式，制订个性化治疗方案，减轻痛苦，减少医疗费用，提高预后。