心梗后：提防“再梗”

庄少伟 张洁

医生手记

不久前，一位74岁的男性患者在家人陪伴下来我院神经内科急诊就诊。家属说，老人患冠，心病多年，9年前曾做过右冠状动脉支架植入手术，植入支架2枚，长期服药治疗。此外，老人还有高血压、糖尿病病史多年，长期服药。当天晚上，老人在吃完晚饭后不久，突然发生晕厥，伴尿失禁、大汗淋漓，约10分钟后自行清醒;清醒后，老人—直说背痛，还呕吐过一次。他们怀疑老人可能“中风”了，便立即带老人来医院就诊。

然而，老人的脑CT检查未见明显异常，也没有低血糖（血糖6.5毫摩/升）。神经内科医生告诉家属，在急性脑梗死发病48小时内，脑CT检查可以表现为正常，但老人突发晕厥，伴出冷汗、呕吐，必须提高警惕，需要排除其他疾病可能。很快，老人被收入病房。经，心电图、心肌酶谱等检查，老人被确诊为急性下壁心肌梗死。得知这一消息，家属大吃一惊：以为是脑血管的问题，怎么突然变成了心肌梗死？

晕厥：以为是“脑梗”，不料却是心梗

导致突发晕厥的原因，除脑梗死外，还有可能是心肌梗死。因为心脏供应全身血液，如果心脏出了问题，会引发心脏停搏、严重心动过缓或室颤等，可直接导致脑供血不足，患者会出现头晕、眼前发黑，甚至晕厥。老先生就是因为冠状动脉堵塞，心肌梗死而引发了晕厥，这种情况是非常危险的，随时会再次发生晕厥，甚至猝死。

没有胸痛：也可能是心肌梗死

心脏是内脏器官，它出现损伤后，不一定会像皮肤伤口那样有部位固定、痛感明确的情况，可能表现为胸口闷胀、心慌，也可能出现上腹部不适、后背酸痛、左肩膀酸痛、左手酸痛、颈部酸痛、咽喉疼痛等不典型表现。

冠脉造影+OCT检查：查明真相

经冠状动脉造影，我们发现老人9年前植入的右冠状动脉支架内有血栓影，堵住了血管。我们先进行血栓抽吸，吸出较多血栓。然而，造影显示其右冠状动脉中段及远段的血管支架不连续。我们初步判断可能是支架断裂引发支架内血栓形成，进而导致心肌梗死，而非通常情况下斑块破裂导致的心肌梗死。

为查清血管内的支架情况，我们与家属沟通后，决定给患者做光学干涉断层成像检查（OCT检查）。这是目前分辨率最高的腔内影像学技术，轴向分辨率可达10微米，是血管内超声成像技术（IVUS）的10倍左右，成像速度快，可以探查生物组织内部的微观结构，又被称为“光学活检”。在OCT的帮助下，我们清楚地看到支架贴壁不良、断裂，支架内血栓形成。找到病因之后，我们在断裂的支架内植入了新的支架，将原来支架断裂、贴壁不良的问题解决了。不久以后，老人平平安安地出院了。

支架术后：提防血管“再堵”

一般而言，以下幾种情况易发生血管“再堵”：一是支架不合适，与血管腔不匹配。支架过小会导致贴壁不良，支架过大则会导致血管夹层等问题，容易产生血栓。二是药物抵抗。支架植入后，患者需要进行双联抗血小板治疗，甚至抗凝治疗，如果患者对这些药物产生抵抗，会增加血栓形成的风险。三是患者擅自停药，或医生不了解支架植入情况误停药。四是支架植入时间长，支架因发生金属疲劳而折断。五是其他原因，如外伤、严重低血压等。

规范服药、定期复查，保持健康的生活方式是预防心肌梗死再发的主要措施。有冠脉支架植入史者，若出现持续胸闷、胸痛等不适，或突发晕厥、休克等情况，一定要及时去医院就诊。心电图、心肌酶谱检查可以快速诊断有无心肌梗死，而冠脉造影和腔内影像学检查可以进一步查明真相。