老年“糖友”治疗的“ABC”

许樟荣

A——糖化血红蛋白一句话解读：老年患者血糖控制不宜过严，要预防低血糖的发生。

A，即糖化血红蛋白，英文缩写是HbA1c，也可简称为A1c。其反映的是患者最近2～3个月的平均血糖水平，通常认为这是反映血糖控制好坏的金标准。

随着年龄增长，人体胰岛细胞功能日渐衰退，胰岛素分泌能力下降，血糖水平随之升高，这是自然现象。曾经有专家提出，老年人的血糖诊断值要随年龄增长而适当增加。对于老年糖尿病患者，尤其是80岁以上者，血糖的控制目标较宽松，不要求也不建议严格控糖。如果空腹血糖在7～8毫摩/升，餐后血糖为10～11毫摩/升，患者可以不用降糖药。当然，不同患者的个体差异很大，原则上还是因人而异，以不发生严重高血糖和低血糖为基本原则。

老年人发生低血糖，尤其是严重低血糖，可以致死、致殘。随着血糖水平达到或接近正常，患者发生低血糖的概率必然增加，尤其是接受胰岛素治疗和应用磺脲类降糖药的患者。老年糖尿病患者往往病程较长、并发症较多，对于低血糖的感知能力很差，自我处理低血糖的能力也很差。避免低血糖发生的基本措施为规律的生活方式、规范的治疗、定期监测血糖，及时调整治疗，切不能过于严格地控制血糖。

尽管长期轻度高血糖可造成糖尿病慢性并发症，如眼底病变、肾病和神经病变等。但是，慢性并发症的发生、发展往往需要多年，甚至二三十年，高龄（80岁以上）糖尿病患者生命历程较短，发生这类慢性并发症的可能性较小，因此不必严格控制血糖。这类患者的降糖治疗，应以不发生低血糖，尤其是不发生严重低血糖和严重高血糖为基本原则。

专家提醒：在老年糖尿病患者的血糖控制方面，安全达标和长期达标同样重要。

B——血压一句话解读：糖尿病合并高血压，要将血压控制到正常范围，并重视体位性低血压。

B，即血压（blood Dressure）。流行病学调查显示，我国每10个成年人中有1个糖尿病患者，有2.8个高血压患者，约一半糖尿病患者合并高血压。糖尿病合并高血压的后果非常严重。高血压可促使糖尿病并发症的发生和发展。另外，一些降压药可影响糖尿病的控制，加重高血糖，如排钾利尿剂、β受体阻滞剂等。

糖尿病患者将血压控制到正常范围能减少高血压的危害，老年人也是如此。但是，老年糖尿病患者需要特别重视的一个问题是体位性低血压。体位性低血压是指当从卧位转为直立后，收缩压下降30毫米汞柱和（或）舒张压下降20毫米汞柱以上;也有将站立后收缩压下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱称为体位性低血压。我倾向于采用前一种更为严格的定义。老年糖尿病患者合并体位性低血压的情况并不少见，尤其是长期血糖控制不良的患者。

健康人由卧位变为立位时，心率会加快，由于颈动脉窦压力感受器的作用，外周血管会发生收缩，以代偿由于体位变化造成的血压下降。因此，健康人由卧位变为立位时，收缩压不降低，甚至还会略有升高。但糖尿病患者，尤其是病程长的老年患者，由于自主神经功能紊乱，引起小动脉收缩功能失调，易导致体位性低血压，主要表现为由卧位或坐位突然变为直立体位时，血压降低，患者出现站立不稳、视物模糊、头晕目眩、软弱无力、大小便失禁等，严重时会发生晕厥。一些降压药、利尿药及镇静催眠药会诱发或加重体位性低血压。

需要强调的是，老年糖尿病患者合并心血管病变的概率很高，因体位突然变化、血压突然下降而诱发心脑缺血的危险性大大增加。因此，老年糖尿病患者应加强血压监测，而且是不同体位的血压监测，并在医生指导下根据血压变化及时调整降压治疗方案。日常生活中，患者应做到以下几方面，以预防体位性低血压的发生：起床时动作要缓慢，先坐一会再站立，站立后扶着床档稍息一会再缓步行走;上厕所后起立时，动作要缓慢;行走时步行速度不宜太快、太猛，不要突然止步，尤其不要突然止步再回头;用药时要看说明书，一些药物可以引起或加重体位性低血压，要避免服用;若有严重、频发的体位性低血压，要及早就诊。

专家提醒：体位性低血压是可以预防的，关键是要重视，并及早发现。

C——胆固醇

一句话解读：有冠心病的糖尿病患者应将LDL-C控制在1.8毫摩/升以下，

无冠心病的患者应将LDL-C控制在2.6毫摩/升以下。

C.即胆固醇（cholesterol）。糖尿病合并血脂异常非常普遍，67%～75%的患者合并血脂异常。

脂代谢异常是糖尿病心血管病变的绝对危险因素。在任何血胆固醇水平的情况下，糖尿病患者的冠心病死亡率均是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病患者合并的血脂异常不仅仅是数量的改变，如甘油三酯、总胆固醇、LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）升高，HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）降低，还有质的改变，如小而致密的LDL-C和氧化的LDL-C等，这些异常的结果加速动脉粥样硬化，进而促发心脑血管事件。根据《中国2型糖尿病防治指南》的要求，有冠心病的患者，LDL-C的达标值为<1.8毫摩/升;无冠心病的患者，其达标值为<2.6毫摩/升。

但是有研究显示，高LDL-C水平是80岁以上高龄患者的保护因素，LDL-C水平越高，死亡率越低，过低的LDL-C水平会使糖尿病发病率和认知功能下降率增加。另外，老年人往往合并使用多种药物，服用他汀类调脂药，副作用会明显增加。因此，对于包括糖尿病患者在内的高龄老人，不设立调脂目标值是合适的。我的观点是：对于80岁以上的高龄糖尿病患者，更需要关注的是低脂血症（即低于血脂正常范围或正常范围内低值，尤其是胆固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C都低或偏低）。低脂血症往往意味着这些老年患者合并营养不良，一般同时存在贫血、低白蛋白血症和消瘦。合并营养不良的老人抵抗力弱，一旦发生心脑血管意外、呼吸道感染等，死亡率较高。

专家提醒：高龄糖尿病患者更要关注低脂血症，不太严重的高脂血症无须治疗。