政府补贴机构养老服务的国内研究现状

马骁

摘 要：通过回顾国内政府补贴机构养老服务问题的相关研究文献，发现当前研究成果多数以养老机构为研究单位，内容集中在比较政府补贴对公办和民办养老机构的运营分别产生的影响;从研究问题和研究方法上看，主要有应用社会调查研究对现行补贴政策实施效果的考察，采用经济模型对补贴资金使用效率的测量，和通过文献研究对制度顶层设计改进措施的讨论。后续研究应当从三个方面对现有研究成果做出补充，一是以机构养老服务的“需方”为研究对象展开实证研究，二是适当关注机构养老服务补贴模式选择的理论解释和国外经验介绍，三是提出可操作性的“需方”补贴模式方案设计，为国家下一步转变对机构养老的资金支持路径提供有效参考。

关键词：养老机构;老年人;政府补贴;补供方;补需方

中图分类号：C916   文献标志码：A   文章编号：1002-2589（2019）12-0069-03

機构养老服务是社会养老服务体系的重要组成部分，承担着为老年人提供集中式的生活照料和专业化的护理服务的基本养老服务功能。中国的人口老龄化正在加速发展，并呈现高龄化、失能化、空巢化的特征，老年人特别是高龄、失能老年人的照料、康复护理服务需求迅速增长，而家庭养老的功能正逐步弱化，由此带来的对机构养老服务的需求日益增多。“十二五”期间，基于机构养老服务设施总量不足的历史背景，各级政府主要根据《中国老龄事业发展“十二五”规划》《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》两份国家文件的要求，积极出台政策措施，加大资金支持力度，采取多种形式引导和支持机构养老服务的发展。除了直接兴办养老机构，政府还为社会力量兴办养老机构提供建设补贴和运营补贴，即“补砖头”和“补床头”，推进了机构养老资源供给量的有效增长。根据民政部发布的《2017年社会服务发展统计公报》，截至2017年底全国注册登记的养老服务机构2.9万个，各类养老床位合计744.8万张，“十三五”时期各项指标取得了长足的进步。

但现有的机构养老资源并未得到充分利用，养老机构内床位空置的现象大量存在，有研究者指出2015年全国养老机构的平均空置率达到48%[1]。除了传统文化和消费观念对机构养老社会接纳程度的影响，老年人的整体购买能力不足是制约机构养老有效需求增长的重要因素。当前政府财政对机构养老服务的补贴，主要面向服务的“供方”，直接补贴老年人购买服务的措施缺乏。虽然对机构养老服务“供方”的建设和运营补贴，有一部分也能通过机构降低服务定价的方式落实到对老年人的服务补贴上，但对大多数养老机构来讲这部分数额实际上非常有限，无法真正提高老年人对机构养老服务的购买能力，许多低收入老年人的机构养老服务需求还是无法满足。尽管公办养老机构承担着政府对“三无”、低收入、经济困难的失能半失能等老人的“托底”保障职能[2]，但是由于政府对其实行的“高补贴——低收费”政策，使其与许多民办养老机构相比在服务价格和服务质量上都具有先天的优势，并且由于目前很多公办养老机构对老人的入住资格不加以限制，导致许多身体和经济条件良好的老人也参与到了对公办机构养老服务资源的竞争中，而且很多能够在竞争中取胜，从而挤占了大量公办机构养老服务资源，使许多急需公办机构养老资源的困难老人既无法获得进入公办养老机构的机会，又负担不起价格较高的民办养老床位。因此实际上能够从政府现行对养老机构的“供方”补贴中受惠的，是已经入住养老机构的老人，而非想进入养老机构而又进不去的老人，并且可能公办养老机构中低龄、健康、经济条件较好的老人，相较需要政府“托底”保障的困难老人而言获利更多。本文对国内政府补贴机构养老服务的相关研究进行了回顾与总结，讨论了现有研究成果对于理解政策执行情况做出的贡献，并提出了一些有待弥补的研究空缺，以为后续相关研究的开展提供参考。

一、国内政府补贴机构养老服务的相关研究成果

目前国内学术界以“机构养老服务补贴”为主题开展的研究数量较少，且现有研究成果多数以机构养老服务的“供方”——养老机构为研究单位，研究内容集中在通过比较政府补贴对公办和民办养老机构的运营分别产生的影响，讨论现行补贴模式的缺陷和改进措施。从研究问题和研究方法上看，主要有应用社会调查研究对现行补贴政策实施效果的考察，采用经济模型对补贴资金使用效率的测量，和通过文献研究对制度顶层设计改进措施的讨论。

第一，以养老机构为分析单位开展社会调查，考察机构养老政府补贴政策的实施效果。如张翔、林腾[3]对浙江省一家公办养老机构和一家民办养老机构的政府补贴情况开展了个案调查，发现现有补贴政策下公办养老机构存在床位周转率低和资源浪费等问题，民办养老机构则存在有效需求不足、床位空置率高的问题，提出了对低收入失能老人实行养老服务“需方”补贴、逐步减少对公办养老机构的运营和建设补贴、对民办养老机构根据其收养的低收入失能老年人人数实行运营补贴等建议;章晓懿、沈崴奕[4]以上海市某区34家养老机构为调查对象，采用定量分析方法探究了政府补贴政策对不同类别非营利养老机构运行状况的影响，研究发现非营利养老机构的运营状况与政府补贴具有较大的正相关性，床位利用情况与政府补贴具有一定的正相关性，进而提出政府加强对非营利养老机构尤其是社会办养老机构的政府补贴力度，针对不同举办主体的非营利养老机构建立分类补贴机制，采取补贴“供方”和补贴“需方”相结合的方式等建议;张翔、王佳丽等[5]通过对浙江省一家大型公办养老机构的案例研究，讨论了“高补贴——低价格”政策下公办养老机构的入住情况，发现老人通过“走后门”提前入住公办养老机构的现象严重，且现行补贴政策的主要受益者并非最需要得到政府帮助的低收入失能老人，主张用对低收入失能老人的“需方”补贴代替对养老机构的供方补贴。

第二，构建测量机构养老政府补贴效率的经济模型，讨论有利于改进养老机构定价与服务质量的政府补贴策略。如夏涛[6]通过建立政府与养老机构的博弈模型，分析了政府提供补贴利益机制的政策运行机理，指出当前公办养老机构之间存在着对政府补贴的激烈竞争，由于政府处于与养老机构之间信息不对称的劣势，容易造成服务质量高的养老机构缺乏合理补偿，而服务质量低的养老机构“搭便车”，发生逆向选择而导致市场失灵;刘向杰[7]采用经济动态分析方法，构建了政府财政不足的情况下采用建设期补贴、运营补贴和混合补贴三种模式对民营机构养老服务项目进行补贴的测算模型，指出财政补贴需要全面衡量社会公众对于养老服务价格的承受能力、养老服务机构对补贴的依赖度和政府对财政补贴支出的承受能力;桑秀丽等[8]应用Stackelberg博弈理论构建了政府与养老机构的博弈模型，研究了在信息对称的条件下养老服务业供应链的补贴分配策略，研究得出在分散决策和集中决策两种策略下，养老服务的价格与服务水平相同，但集中决策下的养老服务水平可使供应链达到整体最优，而分散决策模式不利于养老服务业供应链的持续发展的结论;陈志勇、张薇[9]利用目标规划决策方法构建了针对养老机构的财政补贴测度模型，并在信息对称以及政府具有足够谈判力度的条件下求得了项目运营期间每年按固定额度进行补贴的解析测算公式，分别按公建民营型养老机构、公办民营型养老机构、民办公助型养老机构三类项目进行测算后指出，社会资本在养老机构建设方面投资成本最高的是民办公助型养老机构，其运营补贴额度也应相对最高。

第三，董红亚开展了一系列关于“养老服务补贴”的文献研究，其中提出了一些关于“机构养老补贴”制度的观点。其观点主要包括：对机构养老的补贴应从原来的“直补供方”转向“补需方”，实行“费随人走”;在现有国情下机构养老服务补贴的范围应当为低保家庭中的失能老人，随着政府财力的增强逐步把低收入中失能老人纳入;应根据补贴对象人数和有关养老院、敬老院收费标准对养老服务补贴的资金进行测算，提出了分三个阶段发展的补贴方案;作为实施养老服务补贴制度的保障机制，应加快建立养老服务对象需求评估制度、养老服务对象信息化管理制度、可持续的财政资金为主渠道的保障机制，加强服务设施和组织队伍建设[10][11]。董红亚指出浙江省于2012年开始实施的养老服务补贴政策，能够统筹城乡、融通机构和居家养老服务，按照老年人身体状况、经济状况、居住狀况等因素分层分类补贴，并赋予了老年人自主选择享受居家还是机构养老服务补贴的权利，实现了由补供方、补“床头”和“砖头”转向了补需方、补“人头”，有利于精确瞄准补贴对象、刺激养老服务的有效需求、促进各类养老服务机构之间的良性竞争[12]。笔者认为这一系列研究具有重要的理论价值，不仅在于弥补了学术界对“养老服务补贴”研究的空缺，还在于研究者对“养老服务补贴”的概念做出了清晰的界定，“养老服务补贴是指基于老年人身体机能衰退需要他人提供照护服务而又无力支付资金时，由政府给予的补助”，这厘清了“养老服务补贴”要补的是由人作为劳动力向老年人直接提供的照料护理服务，而非生活资料或是养老机构的建设和运营，养老服务补贴制度的本质是福利服务而不是救济，为政策制定者和后继研究者科学定位对机构养老的“服务补贴”提供了参考。

二、评价与反思

综上，国内相关研究成果中普遍提出了现行机构养老服务“供方”补贴模式的效率和公平性不高，无法实现对有限的公共机构养老服务资源进行合理配置的问题。研究者们普遍认可政府财政对机构养老服务的补贴模式应由“供方”补贴为主转向“需方”补贴为主，将补贴直接发放给存在机构养老服务需求的困难老人，以此增加社会对民办养老机构的有效需求，形成养老市场有序竞争的局面。国内已有诸多研究者指出现行机构养老服务“供方”补贴政策会导致资源分配不公和资源浪费问题[13][14]，主张政府对机构养老服务的补贴由对服务供方的“补砖头”“补床头”转向对服务需方的“补人头”，即将补贴直接发给符合补贴资格的老人，实行“费随人走”，专门用于购买机构养老服务。研究者们普遍认为直补机构养老服务的“需方”有利于提高资源配置的效率，并且能够在公办和民办养老机构之间形成竞争，激活社会对民办养老机构的有效需求。目前在实践中上海市和浙江省已经开始实行“需方”补贴，但两地补贴的形式和补贴发放方式并不相同：上海市于2014年提出“基本养老服务补贴向补需方与补供方相结合转变”[15]，自2015年9月开始依据对老年人经济困难程度、身体照护等级以及高龄等情况的评估结果进行梯度化的养老服务补贴，补贴以非现金的“服务券（卡）”形式直接发放给老人，老人可以用于兑换养老机构服务收费[16];浙江省于2012年开始实施的养老服务补贴制度，则采取了由政府为补贴对象购买机构养老服务的形式，先依经济和需求评估确定补贴对象和补贴标准，再由政府按照补贴标准为补贴对象购买服务[17]，实际上也是将补贴资金落到了“人”上。由于实践时间短，尚未有研究者对这两种“需方”补贴模式进行实证研究，政策实施的效果有待进一步检验。笔者认为现有研究就补贴模式路径转换问题提供的这一思路，在以下几方面的论证尚不充分。

第一，缺乏以机构养老服务的“需方”为研究对象开展的实证研究。现有研究者多数是以养老机构的床位数、入住老人数、运营成本和收入等作为对财政补贴效果的测量指标，即大多讨论的是补贴政策对机构养老的供方“养老机构”的影响，没有将落脚点放在养老服务的需求方“老年人”身上，无从得知补贴政策对机构养老服务“需方”行为的影响如何，在此情况下简单地否定“供方”补贴而崇尚“需方”补贴说服力不够。目前只发现张翔、王佳丽等的调查研究是以养老机构中实际入住的老年人为对象展开的，但是这一研究的范围较窄，样本只选取一家公办养老院，用以说明整个社会的情况解释力不足。

第二，机构养老服务补贴模式选择的理论解释和国外经验介绍不够。养老服务补贴在国内是一个比较新的事物，国内积累的实践经验太少，机构养老服务的“需方”补贴模式更是处于萌芽时期，难以将其与“供方”补贴模式的政策效果进行优劣对比。在此情况下充分的理论推导和对国外成功实践经验的介绍，是支撑“需方”补贴模式在国内发展具备有效性和可行性的必要论据。但是研究者们只是简单地提出了“需方”补贴的议题，未见对其进行深入的理论分析和对国外相关经验的系统讨论，因而无从得知这种补贴模式是否具备充分的优越性。

第三，对提出的“需方”补贴模式缺乏可操作性的方案设计。在现有研究者中只发现董红亚从补贴对象、补贴标准、补贴的发放程序、补贴制度的配套措施等方面提出了系统全面的“需方”补贴设计方案，其他大多数研究者对“为什么补”的问题解释较多，对“如何补”的问题讨论则较为简单，提出的设计方案过于粗糙缺乏可操作性，难以为国家下一步转变对机构养老的资金支持路径提供有效参考。

面对巨大的老龄人口基数和“未富先老”国情的挑战，当前必须将有限的公共养老资源优先使用到解决最困难人群的养老问题上，对机构养老服务的补贴政策只能是“补缺型”的，有待经济实力进一步增长后再逐渐向“适度普惠型”迈进。因此必须调整当前对机构养老服务的补贴政策，无论采用“需方”补贴模式还是“供方”补贴模式，最终目标是将补贴真正落实到帮助政府“托底”人群获得“服务”上，关键是补贴对象瞄准和补贴标准确定的问题。就发达国家的经验来看，有些国家采取补贴“供方”的模式，依然能够实现公共机构养老服务资源的高效配置，如加拿大就是先通过降低对经济困难的失能老人的机构收费，使他们获得可及的机构养老服务，再对机构进行偿付的方式进行补贴。总之，目前国内对养老机构补贴的研究处在起步阶段，实行“需方”补贴的建议多数是基于“供方”补贴对养老机构运营情况的负面影响提出来的，以机构中的“人”为对象开展的相关研究缺乏，无法详细说明补贴措施对各类老人的政策效果;且研究者们只是简单地提出了“需方”补贴的议题，对其有效性和在国内的可行性缺乏深入论证，对补贴形式和发放方式的讨论也并不充分，更缺乏对国外经验的介绍，难以为国家下一步转变对机构养老的资金支持路径提供有效参考。后续相关研究有待于从上述三个方面提出研究问题，文献与实证研究相结合，弥补现有研究的空缺，为政策制定与执行者提供更多的有益参考。

參考文献：

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[16]上海市民政局，上海市财政局.关于调整本市养老服务补贴政策有关事项的通知[EB/OL].[2019-05-05].http：www.yanglao.cn.cm/shtml/20150811/143928198552037.html.

[17]浙江省民政厅，浙江省省老龄工作委员会办公室.关于印发《浙江省养老服务补贴制度实施意见》的通知[EB/OL].[2019-05-05].http.//hk.lexiscn.com/law/law-chinese-1-1512638.7.html.