外伤性脾梗死法医学鉴定1例

李备栩，江洁清，贺盟，嵇鸣，沈忆文

（1.复旦大学基础医学院法医学系，上海 200032；2.复旦大学附属华东医院放射科，上海 200040）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

谷某，女，52岁，2016年7月5日因车祸致头颈部、左侧腰腹部受伤送医治疗。查体：腹部膨隆，左上腹压痛，左腰部压痛明显，颈肩痛，左胸背部压痛。摄CT片示：盆腔、骨盆积血，脾边缘毛糙。当日复查增强CT示：脾破裂，腹腔积液、积血。家属决定先行保守治疗。7月18日复查增强CT示：脾梗死伴周围少许渗出，肝多发低密度影，考虑肝挫裂伤可能，右下肺部分不张，右侧少量胸腔积液。7月21日出院诊断：脾挫裂伤，肝挫伤，肺挫伤伴胸腔积液，高血压病3级（很高危组），2型糖尿病，脂肪肝。保脾治疗1个月后摄CT片示：脾梗死，肝多发低密度影，考虑肝挫裂伤血肿治疗后改变，左侧第5、6肋骨骨折。9月20日再摄CT片示脾部分梗死，肝内血管瘤，脂肪肝。2017年2月24日复查CT示：左侧第5、6、7肋骨骨折（已愈合），两侧胸膜轻度增厚，两肺纹理增多，以左肺为甚；脾局部包膜凹陷，增强扫描无强化；脂肪肝伴多发血管瘤。

1.2 法医学检验

2017年4月11日法医学检验。主诉：乏力，易疲劳，消化不良；左胸疼痛，用力时加剧；左腹部隐痛。体格检查：左胸压痛，胸廓挤压征阳性。左上腹轻压痛。

阅送检的影像学资料。2016年7月5日脾CT平扫（图1）示：脾密度尚均匀，周围软组织影模糊。2016年8月4日（图2）、9月20日（图3）增强CT示：脾边缘出现小灶性低密度区域（增强CT未见强化），直径约2.5cm，提示无血供，脾梗死。

2017年2月24日（图4）增强CT示：原低密度区较前片稍许强化，脾局部包膜凹陷，提示梗死区少量侧支循环建立；肝左叶定期复查CT平扫加增强，可见低密度区域，界限清，位置、形态、密度变化不明显，考虑为肝复杂性囊肿，不支持肝挫裂伤；左侧第5、6、7肋骨骨折，双侧胸腔积液，复片示左侧肋骨骨折已愈合，局部胸膜增厚。

图1 2016年7月5日脾CT平扫

图2 2016年8月4日脾CT平扫+增强

图3 2016年9月20日脾CT平扫+增强

图4 2017年2月24日脾CT平扫及增强

2 讨 论

2.1 因果关系

谷某伤后主诉、临床查体可与影像学资料相互印证，明确谷某左侧胸腰腹部确实遭受巨大外力作用，外力作用区域与脾解剖位置一致，车祸致左侧腹部外伤、脾周软组织影模糊的因果关系可以确认。

2016年7月5日、8月4日、9月20日，2017年2月24日，连续的腹部平扫或增强CT随访，发现脾存在动态变化。影像学资料先后显示：脾密度尚均匀、脾周软组织影模糊；脾边缘出现小灶性低密度区域（增强CT未见强化）；相同位置脾梗死继续发展，梗死区少量侧支循环建立，脾局部包膜凹陷。谷某左腹部外伤、脾周软组织影模糊，到脾梗死，直至侧支循环建立，时间上具有连续性，本案例脾梗死存在连续病理变化，为外伤性脾梗死的可能性不能排除。与此同时，肝左叶低密度区定期复查无明显变化，不考虑为肝挫裂伤；肝左叶低密度区界限清楚，不考虑为脂肪肝，考虑为肝内复杂性囊肿，与外伤无关。

另外，现有资料均不支持谷某患有可导致脾梗死的常见疾病，因此，可以确认外伤与脾梗死之间存在直接因果关系。

2.2 本例外伤性脾梗死的可能机制

脾梗死常见的病因[1]包括血液良恶性病、出凝血障碍、心脏疾病、脾门血管栓塞、感染性疾病、肝硬化和门静脉高压等致脾门血管血栓形成、手术继发脾梗死、血管炎、淀粉样变、系统性红斑狼疮等累及脾血管，医源性、外伤性少见。

本案例伤者受伤当日脾密度尚均匀、脾周软组织影模糊、未见明显破裂及血肿，临床行止血等对症治疗。考虑损伤可能直接造成了脾灶性小微血管壁损伤，或者损伤当时的小微血管痉挛也可导致供血中断，发生缺血再灌注[2-3]，可间接造成相应血管壁损伤；另外，血管壁损伤可导致形成微小血栓阻塞血管。本例伤后止血药的运用可加重血液高凝状态，脾受损导致其清除血小板能力减弱亦可加重血液高凝状态，可对外伤性脾梗死的发生起到促进作用。另外，本案中谷某患有高血压病、2型糖尿病，存在发生血管内皮损害的高危因素，也可能对外伤性脾梗死的发生起到一定促进作用。本例外伤性脾梗死的发生可能是一个多因素的复合机制。

2.3 脾梗死的法医学鉴定

脾破裂是常见的腹部闭合性损伤。脾破裂时，多行脾切除以挽救生命。而谷某在临床诊断为脾破裂后拒绝手术，这种选择在就医当时具有极高的风险，非常罕见。

脾具有维持生命质量的重要功能，具有过滤血液、清除血小板、免疫等多种功能，脾切除将影响机体免疫能力，降低生命质量[4]，临床上也有手术行脾动脉结扎以及介入行脾动脉栓塞等治疗手段以保留或部分保留脾[5-6]。

事故发生于2016年，当时比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）第4.9.6 c）项之规定（脾部分切除），谷某因交通事故致脾挫裂伤，继发脾部分梗死，构成九级残疾。2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》中第5.7.4 4）项、第5.8.4 2）项、第5.9.4 2）项、第5.10.4 2）项中以全脾切除、部分切除、脾修补术等手术治疗方式划分等级，其中未成年人的全脾切除较成年人高一级别即七级残疾。尽管《人体损伤致残程度分级》仍以手术方式划分残疾等级，同时也应该意识到，以结果论，各手术对脾功能的影响也由大到小。

谷某车祸后出现的脾梗死通过连续的CT检查可以确认为直径约2.5 cm的部分梗死。梗死区即使后期建立了部分侧支循环，依然不能恢复原有功能。部分脾切除适应证包括部分脾损伤或破裂严重无法缝合修补、局限性脾内血肿、脾已出现界限明显的部分脾供血障碍等。从谷某的损伤转归情况看，脾梗死区域界限明显。保留三分之一以上脾能维持脾的正常功能，因此短期内脾部分梗死对机体的影响不大。但是从长远看，脾部分梗死会加重功能区的负担，依然会对脾功能造成损害，其损害结果可以类比脾部分切除。

本案例车祸致腹部外伤、脾周软组织影模糊，后转归发展为部分脾梗死的直接因果关系可以确认，损害结果可以类比脾部分切除，比照评定标准，确定谷某的残疾等级为九级。

本案例有连续的影像学资料作为证据，这对于外伤性脾梗死的诊断有极为重要的价值。肝、脾两相邻器官均出现低密度影，但是脾出现了动态变化、肝没有明显变化，因此确认了外伤性脾梗死。以本案肝、脾为例，如果没有动态的连续的影像学资料，很难进行因果关系认定，在实践中应加以注意。