心脏矫正术对先天性心脏病妇女妊娠结局影响的Meta分析

黄楚冰，王晨虹，刘莹，吴谭

先天性心脏病（简称先心病）是指出生时即存在的心脏及血管结构和功能异常的一类出生缺陷。根据世界卫生组织（WHO）的数据显示，全球每年约有150～200万先心病患儿出生[1]。近年来，先心病发病率呈逐年上升趋势，并且持续高居出生缺陷榜首。当前，随着诊断技术的不断发展和外科手术的日益成熟，越来越多患有先心病的妇女能够存活至育龄期并妊娠分娩。孕妇在妊娠期会出现血流动力学的变化，如血容量增加、局部血流重新分布和耗氧量增加，这对于正常女性是能够忍受的，但对一些心脏病患者，尤其是重症和复杂疾病患者而言是一个大的挑战[2-4]。先心病妊娠作为一种高危情况，容易发生各种妊娠、分娩、产褥期并发症，是孕产妇和围生儿发病和死亡的重要原因。在妊娠之前行心脏矫正手术的先心病妇女相比于孕前未行心脏矫正术者可能有更好的妊娠结局。但也有文献报道，先心病患者心脏矫正术后的妊娠有较高的快速性心律失常发病率。受损的自主神经活动、心脏容量超负荷和手术瘢痕都会在这些患者妊娠期间的快速性心律失常中发挥作用[5]，从而影响妊娠结局。目前关于孕前心脏矫正术对先心病患者母儿结局的影响尚缺乏系统分析。因此，本研究收集国内外相关文献，对孕前是否行心脏矫正术的先心病患者的母儿结局进行系统评价，以期为临床决策提供可靠证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①先心病孕产妇都经过病史、体格检查、超声心动图检查，由心内科医师确诊。②研究类型为随机对照试验或队列研究。③观察组的先心病孕产妇孕前经过手术矫正，对照组的先心病孕产妇孕前未经过手术矫正。④观察指标涉及孕妇或胎儿的结局分析。⑤文献的发表时间、试验单位、各组患者的例数、年龄等一般情况应予描述。⑥所有文献为中文或英文。

1.1.2 排除标准 ①重复报告、数据不完整、无法转化相对危险度（RR）或优势比（OR）及95%CI的文献。②综述类文献、病例报道或非临床对照研究。

1.2 指标提取的资料主要包括：①一般资料，包括文献题目、研究者、研究单位、发表日期和文献来源。②研究的类型、质量评价的要素和干预措施。③主要观察指标，包括孕产妇心力衰竭发生率、孕产妇死亡率、剖宫产率、孕期心功能Ⅰ～Ⅱ级发生率、孕期心功能Ⅲ～Ⅳ级发生率、早产发生率、胎儿生长受限（FGR）发生率、新生儿窒息率、围生儿死亡率、小于胎龄儿（SGA）发生率、新生儿心脏病发生率。

1.3 文献检索策略中文检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WangFang data）、维普数据库（VIP）。英文检索 PubMed、Cochrane Library。检索时间均为建库至2018年9月。中文检索词：“妊娠”、“先天性心脏病”。英文检索词：“pregnancy”、“congenital heart disease”。所有检索策略通过多次预检索后确定，同时手检纳入文献的参考文献。

1.4 文献筛选由两名检索人员独立完成。首先浏览检索的标题和摘要，筛选可能合格的文献阅读全文，判断是否符合纳入、排除标准，并交叉核对纳入全文。如有分歧由第三位协助解决。

1.5 质量评价选择纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）作为质量评价工具，其通过三大块共8个条目评价队列研究和病例-对照研究，具体包括研究人群的选择（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）评价或结果（outcome）评价。NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为9颗星。

1.6 统计学方法采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3软件进行Meta分析。首先用Chi检验与I2分析各研究间的统计学异质性，当各研究间不存在统计学异质性时（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型。反之，说明各研究间存在统计学异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。本次观察指标均为定性资料，采用RR和OR为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。假设检验采用U检验，用Z值和P值表示，检验水准α=0.05，P＜0.05时表示已手术组与未手术组之间的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献的检索结果初筛出文献647篇，通过阅读摘要和全文最终共纳入17个研究[6-22]，共计1181例患者，其中孕前行心脏矫正术的先心病孕产妇457例，未行心脏矫正术的先心病孕产妇724例。文献检索与筛选的流程见图1。

图1 文献检索与筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价本次研究共纳入17篇文献，均为队列研究，其中15篇为中文文献，2篇为英文文献，见表1。质量评分均≥6分，为高质量文献，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 孕妇心力衰竭发生率 10篇文献[6-11，15，19-21]比较了孕妇心力衰竭的发生情况，其中已手术组196例，未手术组290例。各研究间不存在异质性（P=0.26，I2=20%），采用固定效应模型，结果显示，2组孕妇心力衰竭发生率比较差异有统计学意义（RR=0.21，95%CI：0.10～0.44，P＜0.000 1），心脏矫正术后的先心病孕产妇心力衰竭发生率低于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，见图2。

2.3.2 孕妇死亡率 12 篇文献[6-7，9-12，14-16，19-20，22]比较了孕妇死亡发生情况，其中已手术组263例，未手术组457例。各研究间不存在异质性（P=0.98，I2=0），采用固定效应模型，结果显示，2组孕妇死亡率比较差异无统计学意义（RR=0.49，95%CI：0.18～1.36，P=0.17），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇相对于未行心脏矫正术的先心病孕产妇的死亡率并未降低，见图3。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入前瞻性队列研究的偏倚风险评价结果

2.3.3 剖宫产率 8篇文献[7-11，15，19，21]比较了剖宫产的情况，其中已手术组164例，未手术组225例。各研究间不存在异质性（P=0.21，I2=27%），采用固定效应模型，结果显示，2组孕妇剖宫产率比较差异有统计学意义（RR=0.67，95%CI：0.56～0.81，P＜0.000 1），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇的剖宫产率低于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，见图4。

2.3.4 孕期心功能Ⅰ～Ⅱ级发生率 15篇文献[6-7，9-12，14-22]比较了孕期心功能Ⅰ～Ⅱ级的情况，其中已手术组399例，未手术组603例。各研究间存在异质性（P＜0.000 01，I2=74%），采用随机效应模型，结果显示，2组孕妇孕期心功能Ⅰ～Ⅱ级发生率比较差异有统计学意义（OR=3.70，95%CI：1.35～10.09，P=0.01），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇的心功能Ⅰ～Ⅱ级发生率高于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，矫正后心功能改善明显，见图5。

2.3.5 孕期心功能Ⅲ～Ⅳ级发生率 15篇文献[6-7，9-12，14-22]比较了孕期心功能Ⅲ～Ⅳ级的情况，其中已手术组399例，未手术组603例。各研究间存在异质性（P＜0.000 1，I2=71%），采用随机效应模型，结果显示，2组孕妇孕期心功能Ⅲ～Ⅳ级发生率比较差异有统计学意义（RR=0.36，95%CI：0.16～0.82，P=0.01），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇的心功能Ⅲ～Ⅳ级发生率低于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，心脏矫正术可以降低先心病孕产妇的心功能Ⅲ～Ⅳ级发生率，见图6。

2.3.6 早产率 12 篇[6-9，11，13-15，17-20]文献比较了早产的发生情况，其中已手术组356例，未手术组556例。各研究间不存在异质性（P=0.86，I2=0），采用固定效应模型，结果显示，2组孕妇早产率比较差异有统计学意义（RR=0.17，95%CI：0.11～0.29，P＜0.000 01），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇的早产率低于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，心脏矫正术可以降低先心病孕产妇的早产率，见图7。

图2 2组孕妇心力衰竭发生率比较的森林图

图3 2组孕妇死亡率比较的森林图

图4 2组孕妇剖宫产率比较的森林图

2.3.7 FGR发生率 6篇文献[6-7，9-10，15，21]比较了 FGR发生情况，其中已手术组100例，未手术组168例。各研究间不存在异质性（P=0.96，I2=0），采用固定效应模型，结果显示，2组孕妇FGR发生率比较差异有统计学意义（RR=0.21，95%CI：0.07～0.57，P=0.002），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇的FGR发生率低于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，见图8。

2.3.8 新生儿窒息发生率 4篇文献[6，16-18]比较了新生儿窒息的发生情况，其中已手术组138例，未手术组178例。各研究间不存在异质性（P=0.65，I2=0），采用固定效应模型，结果显示，2组新生儿窒息发生率比较差异有统计学意义（RR=0.14，95%CI：0.04～0.49，P=0.002），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇的新生儿窒息发生率低于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，见图9。

图5 2组孕妇孕期心功能Ⅰ～Ⅱ级发生率比较的森林图

图6 2组孕妇孕期心功能Ⅲ～Ⅳ级发生率比较的森林图

图7 2组孕妇早产率比较的森林图

2.3.9 围生儿死亡率 11篇文献[7-11，13-15，19-21]比较了围生儿死亡的发生情况，其中已手术组274例，未手术组471例。各研究间不存在异质性（P=0.95，I2=0），采用固定效应模型，结果显示，2组围生儿死亡率比较差异有统计学意义（RR=0.29，95%CI：0.13～0.67，P=0.004），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇的围生儿死亡率低于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，心脏矫正术可以降低先心病孕产妇的围生儿死亡率，见图10。

2.3.10 SGA发生率 6篇文献[8，11，13-14，16，19]比较了SGA的发生情况，其中已手术组180例，未手术组333例。各研究间不存在异质性（P=0.12，I2=42%），采用固定效应模型，结果显示，2组SGA发生率比较差异有统计学意义（RR=0.21，95%CI：0.10～0.44，P＜0.000 1），表明心脏矫正术后的先心病孕产妇的SGA发生率低于未行心脏矫正术的先心病孕产妇，见图11。

2.3.11 新生儿心脏病发生率 3篇文献[6，15，21]比较了新生儿心脏病的发生情况，其中已手术组55例，未手术组97例。各研究间不存在异质性（P=0.95，I2=0），采用固定效应模型，结果显示，2组新生儿心脏病发生率比较差异无统计学意义（RR=0.89，95%CI：0.16～4.90，P=0.89），见图 12。

3 讨论

图8 2组孕妇FGR发生率比较的森林图

图9 2组新生儿窒息发生率比较的森林图

图10 2组围生儿死亡率比较的森林图

妊娠合并心脏病是高危妊娠之一，随着生活及医疗条件的改善，以往发病率较高的风湿性瓣膜性心脏病发病率逐年下降，妊娠合并先心病已跃居妊娠合并心脏病的首位。因此，先心病育龄妇女心脏矫正术后妊娠的问题也越来越受到产科医师的重视。本研究共纳入17项临床研究（已手术组457例，未手术组724例），将已发表的有关孕前心脏矫正术对先心病孕产妇妊娠结局的利弊影响的研究进行了Meta分析。结果显示对于先心病孕产妇，孕前的心脏矫正术可以改善孕妇的心力衰竭发生率、剖宫产率、心功能情况、早产率、FGR发生率、SGA发生率、新生儿窒息发生率及围生儿死亡率，且差异均有统计学意义。然而就目前的证据而言，孕前的心脏矫正术并未能改善孕妇死亡率及新生儿心脏病发生率。

图11 2组SGA发生率比较的森林图

图12 2组新生儿心脏病发生率比较的森林图

3.1 先心病手术后对妊娠的影响先心病妇女妊娠时，不断增加的循环负荷可能导致血流动力学出现紊乱，使心脏病的病情恶化或促使孕前无症状的心脏疾病发作，严重影响母儿的安危。先心病妇女能否顺利妊娠分娩，关键在于心功能状况。一般来说，心功能Ⅰ级以及大部分心功能Ⅱ级的孕妇在妊娠过程中不发病，罕见死亡[23]。在本研究中，15篇文献比较了心功能的情况，其中已手术组399例，心功能Ⅰ～Ⅱ级占88.5%，心功能Ⅲ～Ⅳ级占11.5%；未手术组603例，心功能Ⅰ～Ⅱ级占75.1%，心功能Ⅲ～Ⅳ级占24.9%，2组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。同时在纳入的10篇文献中，已手术组孕妇心力衰竭发生率为1.5%，而未手术组孕妇心力衰竭发生率为15.2%，是已手术组的10倍（P＜0.05）。总体上，心脏矫正术能明显改善产妇的心功能状况，降低心衰发生率，使产妇安全度过妊娠分娩期。分析原因在于：心脏矫正术后，妊娠和分娩的危险性与心脏解剖结构的纠正、血流动力学改变和心功能改善的程度有关。心脏解剖结构纠正越完全，血流动力学改变越小，心功能改善越好，妊娠和分娩的危险性越小，反之亦然。另外在本研究中，手术组263例中仅出现1例孕妇死亡，而未手术组457例中出现11例孕妇死亡。虽然手术并未降低孕妇死亡率（P＞0.05），但这一结果可能和纳入的病例数较少有关，以后随着相关数据的增加，可进一步追踪探讨。与此同时，手术矫正对分娩方式的影响也具有统计学意义，经过心脏矫正术的孕妇剖宫产率明显下降（P＜0.05），这可能与以下因素有关：①心脏矫正术后孕妇心功能改善，可以更好地耐受分娩；②心脏矫正术后孕妇的心理压力降低。因此，对于先心病育龄期妇女，若有手术指征，建议尽量在孕前实施心脏矫正术。

3.2 先心病手术后对围生儿影响妊娠合并先心病的孕妇在妊娠期间若心功能不佳可导致血循环处于低氧状态，胎盘灌注不足，影响胎儿生长发育。本研究共有12篇文献比较了早产的发生情况，11篇文献比较了围生儿死亡的发生情况，6篇文献比较了FGR发生情况，6篇文献比较了SGA的发生情况，4篇文献比较了新生儿窒息的发生情况。结果提示已手术组的早产率、围生儿死亡率、FGR发生率、SGA发生率、新生儿窒息发生率均低于未手术组，且差异有统计学意义（均P＜0.05）。分析原因在于，心脏矫正术后随着循环途径逐渐趋于正常，患者心功能得到改善，与正常者差别缩小，血氧饱和度提高，可为胎儿提供良好的发育环境。同时在本Meta分析中，虽然在新生儿心脏病方面，已手术组与未手术组之间的差异无统计学意义，但考虑到只纳入3篇文献，样本量较少，而且有文献报道，妊娠合并先心病患者的子代心脏病发生率比正常妊娠者高3～6倍，但孕前行心脏手术后，子代心脏病发生率可减少一半[24]。因此患有先心病的育龄期妇女为确保母婴的安全，孕前行手术矫正是非常有必要的。

3.3 总结对于先心病的妇女，孕前已行心脏矫正手术，心功能良好者可以妊娠，这样一般可以获得较为理想的妊娠结局。但是，心脏矫正手术毕竟不能使心功能完全恢复正常，尤其是有产科合并症时更易加重心脏负担，这类孕妇仍然为高危患者，需要多科室联合，严密监护。建议所有患有先心病的妇女在准备妊娠前应先咨询心脏病专家和产科医师，对于那些患有严重疾病和复杂病变且有手术指征的妇女，可进行心脏手术干预，以获得最佳妊娠结局。

3.4 局限性本Meta分析的不足之处：①纳入研究的文献均为队列研究，缺乏大样本、多中心随机对照试验；②国内外关于心脏矫正术对先心病孕产妇妊娠结局影响的文献较少；③我们仅检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献查找不全的问题；④由于纳入文献数与病例数有限，分析的结果存在一定的偏倚。