呼吸时相对肠系膜上动脉收缩期峰值血流速度的影响

华先平，王贤明，肖青，郑国良，周雁玲

许多心血管内科门诊或者住院患者因为上腹痛就诊，需要与心源性胸痛鉴别，其中部分患者属于非心源性胸痛，肠系膜上动脉病变是上腹痛的常见原因之一。彩色多普勒超声作为筛查肠系膜上动脉（SMA）狭窄的首选影像学方法，简便、经济、重复性好，可通过测量SMA不同血流参数的峰值流速来判断有无病变[1]。研究表明[2]，SMA存在狭窄时不同的呼吸时相会明显影响超声对SMA流速的测量。当SMA无狭窄时呼吸时相是否会影响流速？这个问题国内尚未见相关研究报道。本研究拟回顾性分析我院超声考虑中弓韧带压迫综合征[3]并经肠系膜动脉CTA证实的患者影像资料，通过测量不同呼吸时相肠系膜上动脉的收缩期峰值流速，来判断是否呼吸时相会对SMA流速产生影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组回顾性分析2016年7月～2018年11月于南方医科大学附属小榄医院超声检查考虑中弓韧带压迫综合征的24例患者，男性16例，女性8例，年龄19～66（36±12）岁。纳入标准：患者均以腹痛、腹泻、腹胀等慢性消化道症状来院就诊；患者已经过常规肝胆脾、胰腺、肾脏超声或上腹部CT平扫，胃镜和实验室检查无重要的阳性发现；全部患者均接受了吸气-呼气相肠系膜上动脉超声和CTA检查。排除标准：患者有腹部手术史瘢痕形成或气体干扰导致超声图像模糊的；合并明显高血压、心功能不全、甲状腺功能亢进等可影响流速的疾病者；肠系膜上动脉起始段走行迂曲导致多普勒角度调整困难的；超声和/或CTA发现合并肠系膜上动脉斑块并狭窄的；不能配合呼吸检查失败的。

1.2 方法

1.2.1 仪器与检查方法采用法国声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，使用3.5 MHz腹部探头进行检查，由同一位血管超声亚专业方向的主任医师进行检查。患者空腹8 h以上，仰卧位纵切面扫查，调整彩色多普勒超声角度与血流方向平行并≤60°，测量并记录静息状态、深吸气末、深呼气末肠系膜上动脉收缩期峰值流速三个血流参数。全部患者在超声检查后1～5 d内接受了CTA吸气相与呼气相增强扫描并获得良好的图像质量，CTA检查及图像处理由CT室有10年以上腹部血管疾病诊断经验的副主任医师或主任医师进行。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0统计分析软件，不同呼吸时相SMA收缩期峰值流速采用均数±标准差（±s）表示，使用单因素ANOVA方差分析对不同呼吸时相下的流速进行两两比较，选取bonferroni法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查彩色多普勒超声成功采集共24例患者不同呼吸时相的血流速度。结果显示，深吸气时SMA流速平均值最低（155±26）cm/s，深呼气时流速值最高（225±39）cm/s，平静呼吸时流速居中（194±34）cm/s。不同呼吸时相SMA收缩期峰值流速差异有统计学意义（F=25.099，P均＜0.01，图1～4）。

图1 不同呼吸时相下SMA峰值流速箱图

图2 静息状态肠系膜上动脉流速：191 cm/s

图3 深吸气状态肠系膜上动脉流速减低：144 cm/s

图4 深呼气末肠系膜上动脉流速增高：256 cm/s

2.2 CTA检查全部患者均经CTA吸气相和呼气相扫描证实，SMA在两个呼吸时相管腔均无明显狭窄。但CTA显示吸气相SMA后缘与腹主动脉夹角较小，而呼气相该角度明显加大（图5）。

图5 CTA示深吸气-呼气肠系膜上动脉无狭窄，但与腹主动脉间夹角有明显变化

3 讨论

本研究结果表明，呼吸时相将明显影响SMA的血流速度，不同呼吸时相流速存在明显差异。深吸气时SMA流速最低，深呼气时流速最高，平静呼吸流速居中。而CTA显示两个呼吸时相SMA均无狭窄，证实即使SMA没有狭窄，呼吸时相也会对SMA的流速造成影响，与Van等[4]结论一致。据报道，由于肺血管阻力，心脏前后负荷和胸腔负压等影响，吸气时体循环的血流量和血压较呼气时降低约10%[2]。患者不同的呼吸时相不会导致SMA内径变化，因此呼气相体循环的血流量和血压的增加解释了SMA速度的增加。另外，Van等[5]和Stein等[6]在对中弓韧带压迫综合征患者进行腹腔镜松解中弓韧带时发现部分病例合并肌性韧带同时压迫SMA，呼气末韧带可能压迫SMA造成管腔狭窄，因此可以引起呼气末SMA流速的增高。本研究过程中也遇到一例中弓韧带同时累及SMA的患者，静息状态和深吸气状态流速均低于诊断界值（275 cm/s），但呼气末流速明显增高（300 cm/s），CTA证实吸气相SMA无狭窄，呼气相SMA重度狭窄（80%），表明判断SMA狭窄时应参考呼气相流速，吸气相测量可能造成低估狭窄率[2]。然而，由于本病例为个案，且临床罕见，尚需要更大的样本量来证实这个结论。

本研究中SMA流速值与Sendl等[2]的研究差距较大（吸气相131±42 cm/s，呼气相145±39 cm/s），造成这个差异的原因可能与样本量大小，人群的个体差异，超声设备型号的不同等有关。另外，也可能与患者的选择有关。本研究中患者均为怀疑中弓韧带压迫综合征者，体型瘦长，体质指数（BMI）值偏小（均值20.1±2.0 kg/m2），而Sendl等研究中的患者为正常无腹部症状的人群，其BMI均值23.5±4.0 kg/m2。研究表明[7]，高BMI患者腹腔动脉的流速将小于低BMI的患者。由于肠系膜上动脉与腹腔动脉同属于腹主动脉分支且位置临近，因此本研究推测可能高BMI患者SMA流速也可能会小于低BMI患者，但尚需要进一步研究证实。本研究CTA结果还表明，不同的呼吸时相SMA与腹主动脉的夹角明显存在差异，而超声测量流速会受到多普勒角度的影响，因此这可能也是造成流速不同的一个因素。另外还有一个意外发现，可以根据SMA与主动脉的夹角来大致判断患者是否进行了有效的呼气和吸气。如果两个呼吸时相下夹角无明显差别，可能表明该患者呼吸配合失败。

本研究的局限性在于样本量小，主要因为中弓韧带压迫综合征患者临床上不易遇到；而且，连续进行吸气和呼气两次CT扫描，增加了放射线剂量和造影剂肾毒性，同时价格也明显增加，患者接受程度低。另外，由于中弓韧带压迫综合征的诊断需要排除SMA病变，因此本研究中的病例均为SMA正常的患者，当存在SMA斑块等导致的狭窄时仅能根据文献[2,4]推断呼吸时相可能会影响流速。今后的工作中，将对因斑块或血栓等导致SMA狭窄的患者不同呼吸时相流速进行研究，以进一步验证笔者的结论。

综上所述，SMA收缩期峰值流速会明显受到呼吸时相的影响，因此在临床工作中采用彩色多普勒超声测量流速时应该注明在何种呼吸时相下进行的。