内镜超声引导下细针穿刺腹水和脾门淋巴结诊断皮革胃1例*

严心怡 胡端敏 吴 伟 程桂莲 徐丽明

苏州大学附属第二医院消化内科(215004)

病例：患者男，63岁，因“中下腹痛1月余”于2019年3月15日至本院就诊。患者既往体健，1月余前无明显诱因下出现中下腹部疼痛，进食后伴有恶心呕吐，行腹部CT检查示胃壁明显增厚(图1)，周围多发淋巴结，考虑恶性病变可能。胃镜检查示胃呈皮革样，管腔狭窄，胃壁僵硬，考虑皮革胃可能，但多次多点胃镜下活检均提示慢性炎。入院体检：体温36.6 ℃，脉搏59次/min，呼吸16次/min，血压129/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身浅表淋巴结未及肿大，腹软，中下腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块。完善肿瘤标志物检查示：CA19-9 225.6 U/mL，CEA 9.51 ng/mL。由于反复多次多点胃镜下活检均未见肿瘤细胞，但腹部CT、胃镜下表现和肿瘤标志物均提示存在恶性病变可能，故行内镜超声引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)。EUS下探查可见：胃壁明显增厚(图2A)，腹腔胃底旁见微量腹水(图2B)，脾门处见两枚肿大淋巴结，大小约1.0 cm(图2C)。以COOK-22G穿刺针穿刺抽吸腹水约55 mL，行肿瘤指标、脱落细胞学和细胞块检查(图3A)；穿刺脾门淋巴结组织送检涂片、细胞块和液基细胞学检查(图3B)；穿刺胃壁组织送检细胞块病理检查。最终腹水和淋巴结穿刺病理结果均明确诊断为低分化腺癌(图4A、4B)，考虑胃来源。明确诊断后将患者转至肿瘤科，考虑患者胃癌伴多发转移，已无相应手术指征，给予化疗以控制病情。

讨论：皮革胃又称弥漫性浸润型胃癌，属Borrmann Ⅳ型，是胃癌的一种特殊类型，其恶性程度高，病理类型多数为低分化、未分化癌。其临床特征为病程短、病情发展快，预后差。皮革胃容易引起腹腔播散或侵袭其他脏器和淋巴结，即使行根治术预后仍不佳，故早期作出正确诊断对判断预后、选择合理的治疗方案有重要意义。

图1 CT检查示胃壁明显增厚

A：胃壁明显增厚(黄色箭头所示处)；B：腹腔胃底旁微量腹水；C：脾门处两枚肿大淋巴结，大小约1.0 cm

图2 EUS检查结果

A：穿刺抽吸腹水；B：穿刺脾门淋巴结组织

A：腹水病理示低分化腺癌(×100)；B：淋巴结病理示低分化腺癌(×40)

图4 腹水和淋巴结病理检查结果(HE染色)

皮革胃具有特殊的生物学特性，其肿瘤发生于黏膜下层，向黏膜下层、肌层、浆膜层浸润，生长方向不向胃腔突出，最终使胃腔缩小、蠕动消失、胃壁全层增厚变硬[1]。皮革胃虽属胃癌晚期，但常误诊或漏诊，国内文献报道误诊率为10%～30%，5年生存率很低[2]。

目前胃癌的确诊主要依靠胃镜及其活检，但胃镜检查对皮革胃的检出率极低。其原因主要为：①因病灶分布于黏膜下层，癌细胞生长方式特殊，黏膜缺乏特异性表现如黏膜表面无明显肿块或溃疡，故胃镜下早期诊断存在难度，即使发展至晚期，胃壁浸润严重，胃镜下表现也与常见胃黏膜炎症反应相似[3]。②皮革胃的胃镜活检很难取到癌组织，普通胃镜下活检仅能钳取黏膜表面组织和细胞，容易漏诊黏膜下病变[4]。虽然可通过多点活检、深挖活检提高诊断率，但增加了出血和穿孔风险。近年来，EUS对胃癌的诊断价值不断提高，其不仅可显示病变范围、浸润程度、淋巴结及其周围组织转移情况，弥补胃镜诊断黏膜下病变的不足，还可在超声引导下进行穿刺，从而提供病理诊断依据[5]。但皮革胃的肿瘤细胞之间常伴有大量纤维组织增生，故EUS-FNA仍有可能因取不到肿瘤细胞而造成假阴性结果。

本例患者反复胃镜活检均未见肿瘤细胞，行EUS探查后发现胃壁明显增厚，腹腔微量腹水以及脾门肿大淋巴结。如仅穿刺胃壁，极有可能出现漏诊，而腹水和脾门肿大淋巴结极有可能为胃癌转移灶，故行EUS-FNA，抽吸腹水和脾门肿大淋巴结送检病理，最终得到明确的诊断。

综上所述，皮革胃的腺癌细胞虽然主要在黏膜下浸润，但其分化程度低，容易出现周边淋巴结和腹腔转移。因此，在内镜活检和影像学检查无法明确诊断时，通过EUS-FNA穿刺周边淋巴结和腹水是值得尝试的一种诊断皮革胃检查方法。