慢性胃炎OLGA/OLGIM分期及其临床意义

吕 宾

浙江中医药大学附属第一医院消化内科(310006)

慢性胃炎是由多种因素导致的局限于胃黏膜层的慢性炎症，是最常见的消化系统疾病。在长期演变过程中，少数慢性胃炎患者可进展为胃癌，胃癌发生风险与慢性胃炎的类型、严重程度等有关。本文就慢性胃炎的分期及其临床意义作一概述。

一、慢性胃炎分类的历史回顾

早在1947年，Schindler根据半曲式内镜和手术标本所见将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和肥厚性，该分类简明实用，在临床上一直得到应用，但对炎症程度及其繁杂类型缺乏区分度。1972年的Whitehead分类系根据胃炎类型、程度、有无化生三项内容对慢性胃炎进行分类。1990年世界胃肠病大会发布了胃炎分类的悉尼系统(Sydney system)，该分类系统系基于胃镜活检标本的病理诊断，包括类型、严重程度、范围和可能病因，强调部位、形态与病因的系统结合，以利于诊断的可重复性和标准化，但因太过繁琐而难以在临床推广应用。1994年对悉尼系统进行了更新，推出新悉尼系统(updated Sydney system)，确定了胃黏膜标本的取材部位，采用直观模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对各种组织学特征进行分级，形成了全面的标准化诊断方案，并得到广泛应用。然而，上述分类系统均缺少临床医师和患者易于理解、并能提供预后和治疗信息的报告体系。

长期幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染导致正常胃黏膜腺体萎缩，可伴随肠上皮化生；随着萎缩、肠化生的出现，特别是在涉及胃体部时，可发生一系列病理生理学改变，如胃内pH值升高、维生素C含量降低、亚硝酸盐以及其他潜在致癌物质清除减少等，从而可能导致胃癌发生[1]。长期随访研究证实胃黏膜萎缩的范围和程度与胃癌发生风险密切相关，而对萎缩性胃炎范围和程度的评估，对于胃癌发生可起到较好的预测作用[2]。2005年国际萎缩研究小组提出了胃黏膜炎性反应和萎缩程度、范围的分级、分期标准，即慢性胃炎OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment)分级、分期系统[3]，该系统是基于慢性胃炎新悉尼系统对炎症和萎缩程度的半定量评分方法，其分期代表胃黏膜萎缩范围和程度，将慢性胃炎的组织病理学与癌变危险性联系起来，为临床医师预测病变进展和制订疾病管理措施提供更为直观的信息。OLGA分期系统根据新悉尼系统要求的标准部位(胃窦和胃体大弯、小弯以及胃角共5点)取得活检标本，采用VAS对萎缩程度进行评分(无、轻、中、重度分别为0、1、2、3分)，综合胃窦、胃体萎缩状态建立相应萎缩分期(表1、图1)。在病理诊断方面，不同医师判断胃黏膜萎缩的一致性较低，判断肠化生的一致性则较高，因此2010年又提出了以肠化生替代萎缩的分期标准OLGIM(Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment)(表2)[4]。

二、OLGA/OLGIM分期与胃癌发生风险

Rugge等[5]对93例慢性胃炎患者进行为期12年以上的随访(144～204个月)，结果显示绝大部分入组时OLGA 0-Ⅱ期的患者分期维持不变，大部分高级别上皮内瘤变和非浸润性肿瘤发生于高危OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)患者(OLGA Ⅲ、Ⅳ期占97.6%，OLGIM Ⅲ、Ⅳ期占92.7%)。韩国一项纳入474例胃癌患者的回顾性研究[6]显示，胃癌组OLGA Ⅲ、Ⅳ期比例显著高于对照组，OLGA Ⅲ、Ⅳ期与胃癌(尤其是肠型胃癌)风险增高相关，高OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)是胃癌发生的独立危险因素，OLGA/OLGIM分期系统可用于胃癌高发地区胃癌风险，尤其是肠型胃癌风险的评估。多项研究显示，肠型胃癌患者的OLGA分期较高(Ⅲ、Ⅳ期)，而十二指肠溃疡和胃溃疡患者的OLGA分期主要在0-Ⅱ期和Ⅱ-Ⅲ期。一项临床研究[7]纳入7 436例非肿瘤性病变患者行胃镜检查和OLGA分期，入组时OLGA 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别占80.8%、12.6%、4.3%、2.0%和0.3%，平均随访6.3年，各分期肿瘤性病变(低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和胃癌)发生率/1 000人-年分别为0.03、0.34、1.48、19.1和41.2；多因素分析显示OLGA分期是肿瘤发生的预测因子，OLGA Ⅲ、Ⅳ期HR分别高达712.4和1 450.7。笔者所在团队对OLGA/OLGIM分期系统评估胃癌风险的作用进行系统综述，2项随访期超过6年的队列资料分析显示，高危OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)的胃癌发生风险为27.7倍；对病例对照研究的分析同样显示高危OLGA分期与胃癌发生风险显著相关；3项病例对照研究分析显示高危OLGIM分期的胃癌发生风险为3.99倍[8]。上述结果均表明OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期与胃癌发生风险显著相关，高OLGA/OLGIM分期是胃癌发生的独立危险因素。新近发表的一项纳入1 755例消化不良患者、中位随访时间为55个月的前瞻性队列研究[9]显示，OLGA 0-Ⅱ期发生肿瘤性病变的风险为0，OLGA Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤发生风险分别为36.5/1 000人-年(95% CI: 13.7～97.4)和63.1/1 000人-年(95% CI: 20.3～195.6)，该结果进一步证实了OLGA分期预测胃癌发生风险的可靠性。在该研究长达5年的随访中，无一例Hp阴性患者发生胃肿瘤，也进一步支持Hp感染在胃癌发生中的重要作用；而在高危OLGA分期阶段，即使根除Hp亦不能降低胃癌发生风险。

表1 慢性胃炎OLGA分期

表2 慢性胃炎OLGIM分期

图1 慢性胃炎OLGA分期示意图

与OLGA分期相比，基于肠化生程度的OLGIM分期具有更高的观察者间一致性和可重复性，评价胃炎严重程度和预测胃癌风险的价值更高。新近研究[10]显示，高危OLGA/OLGIM分期(Ⅲ、Ⅳ期)进展为胃癌的可能性分别是低危OLGA/OLGIM分期(Ⅰ、Ⅱ期)的19.9倍和38.2倍，OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期进展为胃癌的比例分别为6.7%和17.5%，而OLGA/OLGIM Ⅰ、Ⅱ期分别仅为0.4%和0.55%，OLGIM Ⅲ、Ⅳ期患者为胃癌高危群体。然而，由于OLGIM分期只关注肠化生本身，其识别胃癌高危患者的敏感性低于OLGA分期，一些潜在的胃癌高危个体可能被遗漏。与OLGA分期相比，OLGIM可使约1/3的病例分期下调，在OLGA分期判断为高危的病例中，超过5%被OLGIM分期判断为低危，因此，不可将低危OLGIM分期等同于胃癌发生风险低危[11]。欧洲Maastricht Ⅳ共识[1]和日本京都胃炎共识[12]均肯定了OLGA/OLGIM分期在胃癌风险预测中的价值，认为两者更多是起互补作用。我国慢性胃炎共识意见(2017年)[13]也指出OLGA/OLGIM分期能反映慢性胃炎患者的萎缩程度和范围，有利于胃癌风险分层。

三、OLGA/OLGIM分期的临床应用

大量研究已证实OLGA/OLGIM分期系统简便易行、可反映萎缩性胃炎的严重程度和胃癌发生风险，有助于识别胃癌高危患者(OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)，从而有利于胃癌的早期诊断和预防。在临床实践中，推荐两种分期系统结合使用，以便更精确地预测胃癌风险。由于慢性胃炎患者的初始OLGA分期与不同等级胃癌风险相关，OLGA/OLGIM分期可用于胃癌筛查和癌前病变监测，根据分期可制订个体化的胃镜监测计划、确定合理的胃镜监测间期以实施胃癌的二级预防。

对胃癌前病变患者进行有计划的定期胃镜监测极为重要，是早期发现胃癌、降低死亡率的关键环节。2012年发布的欧洲胃癌前病变管理指南[14]建议广泛萎缩和(或)肠化生患者每3年接受一次内镜随访；轻度异型增生且内镜下未发现病灶者每年进行一次内镜随访，若内镜下可见病灶，应行内镜下切除以获得全面、可靠的病理诊断。由于慢性胃炎发展为胃癌的风险因初始状态下的OLGA分期不同而异，对所有慢性胃炎患者进行胃镜监测既不必要、也不可行，但对高危OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)患者应制订定期胃镜随访计划。在2019年更新的欧洲胃癌前病变管理指南[15]中，相关建议修改为：高分期萎缩性胃炎(OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)患者推荐每3年接受一次高质量内镜监测；对于同时有胃癌家族史者，内镜监测间期缩短为1次/1～2年；有异型增生但内镜下未发现病灶者推荐立即行高质量内镜评估(电子或色素染色)；如仍未发现病灶，应取活检行胃炎分期(OLGA/OLGIM分期)，并进行内镜随访(高级别上皮内瘤变者在6个月内，低级别上皮内瘤变者在12个月内 )；单一部位的肠化生尽管胃癌风险增加，但无需所有患者均行内镜监测，尤其是经高质量内镜检查、活检后除外OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期萎缩性胃炎的患者。更新版指南强调，对于高危OLGA分期患者，应行高分辨率内镜精查以免遗漏胃癌，尤其是早期胃癌。在前述前瞻性队列研究[9]中，随访期间发生的胃癌大部分于前一次胃镜检查的1年后、3年内被检出，作者建议对于高分期(OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)胃炎患者，最恰当的胃镜监测间期应由3年缩短为2年。但考虑到费用-效益比以及证据强度，欧洲胃癌前病变管理指南尚未改变原定的3年监测间期的建议。Hp阳性患者即使为低危OLGA分期，因Hp感染持续存在增加癌变风险，仍需行Hp根除治疗。而对于高危OLGA分期患者，即使成功根除Hp仍应定期行胃镜监测，进行高分辨率胃镜精查以避免遗漏一些微小肿瘤病灶。