纤维蛋白原与白蛋白的比值对于冠脉介入术后造影剂肾病的预测价值

张瑞妮，王东艳，张 鹏*

(1.延安大学附属医院检验科；2.延安大学附属医院心内科，陕西延安716000)

随着医疗技术的飞速发展，介入治疗广泛应用于心血管疾病的诊断与治疗之中，造影剂的使用率增加，造影剂肾病的发生率也随之增加，造影剂肾病(CIN)的发生率约为3%～14%[1]。糖尿病、充血性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、高龄和高对比剂剂量是CIN的重要危险因素[2]。CIN的病理生理学机制尚不清楚，缺氧、血管收缩、氧化应激和炎性因子的直接毒性作用等因素均与CIN有关。血清白蛋白是血液中的主要蛋白质，占总渗透压的70%，它的重要功能是维持血管渗透压和抗氧化作用。纤维蛋白原是一种凝血因子和急性期炎性因子。已有研究证实纤维蛋白原与白蛋白比值(FAR)与冠心病、脑血管疾病等疾病均有相关性。目前暂无研究涉及关于FAR与冠脉造影术后CIN的发生相关性，因此本研究重点探讨FAR对于冠脉介入术后CIN的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年1月在延安大学附属医院行冠脉介入治疗的患者252例，男84例，女168例，年龄(69.2±8.2)岁。排除标准：碘过敏、急性心肌梗死、急慢性感染、近期急性肾功能衰竭、恶性肿瘤、血液透析治疗中、最近1周内接受过造影剂检查及顺应性差。术后发生CIN的诊断标准：血肌酐较造影前升高25%，或血肌酐升高44 μmol/L。

1.2 方法

入选患者均于冠脉介入手术前及手术后48～72h采集静脉血。所有血液学参数均采用全自动血液分析仪检测。NLR是通过将中性粒细胞计数除以淋巴细胞绝对计数而获得的。PLR是血小板计数与淋巴细胞计数的比率。纤维蛋白原是通过CLAUS法在BCS分析仪上检测。FAR是通过计算纤维蛋白原与血清白蛋白的比值而获得的。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料

两组临床资料比较，男性、高血压病、糖尿病、冠心病、胆固醇、血红蛋白、白细胞计数、左室射血分数、造影剂用量无显著差异，差异无统计学意义(P>0.05)。CIN组与NoCIN组相比较，年龄、糖尿病比例、SCr、空腹血糖、FAR、NLR、PLR明显升高，血清白蛋白明显下降(P<0.05，见表1)。

表1 一般基料比较

2.2 单因素及多因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析提示年龄、纤维蛋白原、白蛋白、FAR、糖尿病、PLR、NLR均为CIN的独立危险因素(P<0.05)。多元Logistic回归分析提示年龄、FAR、糖尿病、PLR、NLR均为CIN的独立危险因素(P<0.05，见表2～表3)。

表2 单因素Logistic回归分析与CIN相关的因素

表3 多元Logistic回归分析与CIN相关的因素

2.3 Spearman相关分析

FAR与NLR、PLR、年龄均呈正相关(P<0.05，见表4)。

表4 FAR与NLR、PLR和年龄的相关性

2.4 ROC曲线分析PLR、NLR及FAR对CIN的预测价值

PLR预测CIN的ROC曲线下面积为0.841(95%CI：0.769～0.905)。NLR预测CIN的ROC曲线下面积为0.828(95%CI：0.946～0.921)。FAR预测CIN的ROC曲线下面积为0.802，它的最佳截止值、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为57.3%、75.1%、61.2%、26.7%和93.1%，。FAR、PLR和NLR在预测CIN的准确性方面相似(FAR vs PLR：AUC：0.802 vs 0.841，P=0.432，FAR vs NLR：AUC：0.802 vs 0.828，P=0.905，见图1)。

图1 白蛋白、纤维蛋白原及FAR预测CIN的ROC曲线

3 讨论

本研究首次涉及纤维蛋白原与白蛋白(FAR)的比值与冠脉介入术后发生造影剂肾病的相关性，并且证实FAR是冠脉介入术后CIN发生的一个独立预测因子。国外冠脉介入术后CIN的发生率约为21%，我国约为15%[3]。诸如肾毒性药物、围手术期血流动力学不稳定、肾小球滤过率减低(60 mL/min，1.73 m2)、糖尿病病史、脱水、贫血、充血性心力衰竭和低蛋白血症等若干因素可以预测CIN的发生，其中糖尿病与肾功能不全共存是最为重要的危险因素[4]。CIN与不良的愈后、并发症的高风险、住院时间延长和较高的死亡率有关，[4]因此选择有效的降低和避免冠脉介入术后CIN发生和发展的措施显得尤为重要。目前水化疗法是最为常用的避免CIN的措施之一。有分析指出[5-6]，碳酸氢钠联合水化疗法，使用N-乙酰半胱氨酸和维生素C等药物、他汀及腺苷拮抗剂、尼可地尔和前列地尔更加有助于预防冠脉介入术后CIN的发生。根据本研究结果可以快捷、高效识别高CIN风险患者，通过降低FAR比值或对于高FAR患者在冠脉介入术前及术后使用上述预防CIN措施可以有效降低CIN发生风险。

目前虽然没有特异性标志物可以预测CIN，但是一些生化标志物与CIN的发展有着密切联系，比如血红蛋白水平、GFR和血尿酸水平均与PCI术后CIN的发生有相关性[7]。一些新的预测因子在急诊PCI患者中也有报道，如白细胞计数、体表面积、脑卒中病史、血清肌酐水平、主动脉球囊反搏、利尿剂使用、尿蛋白和C反应蛋白[8]。在最近的研究中，PLR和NLR成为原发性PCI后STEMI患者CIN的独立预测因子[9]。本研究中，PLR和NLR与冠脉介入手术患者CIN的风险存在相关性。先前的部分研究表明[10]，CIN的发生与合并症的发生有相关性，而与冠脉介入患者的性别无直接相关性。该研究结果与我们的研究相一致。

有研究表明，低水平的血清白蛋白与心血管疾病的发病率和死亡率存在相关性[11]，与急性冠脉综合征患者的长期院内和院外死亡率也存在相关性[12]。血清白蛋白与CIN的相关性目前尚未研究清楚，可能存在以下几种机制：首先，氧化应激可能有助于CIN的发展；其次，增加氧自由基可以增加肾缺血是通过增强造影剂的肾血管收缩作用；最后，血清白蛋白具有抗氧化作用，在血浆的自由基捕获率最高[13]。血清白蛋白与CIN的另外一种可能机制是增加炎症反应状态，而炎症反应状态与血清白蛋白的水平呈反比关系。因此，CIN的发生与导致过度炎症反应的低血清白蛋白水平呈反比关系。引起这一相关性的可能机制是内皮功能障碍，低蛋白血症与内皮功能障碍之间的联系目前已有研究，降低白蛋白水平可以导致血液粘度增加，这可能导致内皮功能障碍[14]。

纤维蛋白原在伤口愈合和血管生成方面发挥了重要作用。研究表明，纤维蛋白原升高与心血管疾病事件发生存在相关性，并且与急性冠脉综合征的早期及晚期死亡率密切相关[15]。纤维蛋白原可以导致血液粘度增加，可以引起微循环恶化、内皮剪切应力增加、内皮功能受损[16]。

目前FAR与血管事件相关性方面的研究较少。Karahan等[17]发现，FAR水平与慢性静脉功能不全患者的血管事件存在相关性，它能有助于确定疾病的临床类型和疾病严重程度。Karahan等[18]还发现FAR能有效预测STAMI患者的疾病严重程度。Sapmaz等[19]发现FAR在心血管疾病患者中明显升高，提示血液学因素可能影响血液粘稠度，纤维蛋白原和白蛋白在血栓性疾病中起着重要作用。这些研究学者还建议在心血管疾病的病理生理研究方面，应联合评估纤维蛋白原和白蛋白水平。本研究表明FAR水平升高与冠脉介入患者CIN的发生与发展有关，与上述文献研究相一致。