基于SECI 模型的名老中医传承要求下的中医妇科临床实践探讨

2019-12-26姚美玉韩凤娟李远峰

中国医药导报 2019年33期

姚美玉闻鑫韩凤娟李远峰

1.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科，黑龙江哈尔滨 150040

妇科是理论与实践紧密结合的临床学科，临床实践是医学生实现“学生→医生”这一角色转变的重要阶段。国务院《中医药创新发展规划纲要（2006-2020 年）》指出：“系统继承中医药的宝贵知识和经验是中医药发展创新的源泉和基础。”名老中医经验是中医药知识的精华，是中医传承的核心［1-2］。如何更好、更完整地继承名老中医经验，培养出具备浓厚的中医文化底蕴为主、中西医结合特色为辅的更高知识水平与实践技能的中医妇科学研究生，是值得深思和探讨的问题。

1 目前中医妇科临床实践教学的现状及问题

1.1 教学对象因素

从本科升入硕士，此类学生均具备足够的知识储备及应试能力，但临床实践能力良莠不齐，存在很多高分低能的学生。学会如何从医学生转变为临床医生，具备独立的诊疗能力是临床实践教学的关键。

1.2 教学资源不足

为适应社会发展和社会需求，研究生招生规模不断扩大，导致一个导师需要带教多名学生，学生临床操作机会减少，降低了临床实践教学的质量。

1.3 名老中医经验传承的瓶颈

传统临床教学模式下名老中医经验只有部分显性知识表达出来，而更重要的隐性知识因难以表述而不易传授，难以完整传承；传统的临床实践往往忽视对理论的思考，实践教学系统化不足，名老中医的临床经验难以上升为学术思想［3］。

1.4 法律和伦理的限制

《中华人民共和国执业医师法》和《侵权责任法》明确了各级别医务工作者在医疗过程中应承担的法律责任和需要遵守的行为规范［4］。研一阶段未取得医师资格证的硕士生在临床实践阶段没有完善的法律法规保护，发生医患冲突就会被视为非法行医。妇科诊疗涉及患者隐私，女性患者多敏感，对学生信任度低，常以无教学义务拒绝其诊治［5］，亦或是初入临床的学生操作不规范，引起患者反感，打消学生的实践积极性，使临床教学效果大打折扣。

2 隐性知识及中医隐性知识

根据知识的属性将其分为隐性知识和显性知识。隐性知识，包括个体经验、思维模式、心智模式、直觉和诀窍，具有惯例性、个体性、意会性、缄默性、难表述性等特征，难以直接传授，只能在实践中观察和体会。显性知识，则可以用规范化和系统化的语言、文字、图像等有形的载体进行传播。相对于显性知识，隐性知识由于其非编码性、路径依赖性、垄断性等特性，更难获得掌握，但因其相对显性知识更加完善且更易创造价值，故对隐性知识的挖掘和掌握才是制胜的关键。

《易经》中言：至理至道，只可意会，不可言传；只可己悟，不可他教。中医学作为典型的经验医学，其知识特点和人文内涵决定了其蕴含着丰富的“书不尽言，言不尽意”的隐性知识［6］，为中医传承的命脉和中医药知识不断创新的源泉［7］。中医隐性知识指中医医者在长期的临床实践之后形成的、难以用语言表述和传授的知识和经验，这些知识来源于历代医家对外部世界的感知和判断，基于主观的直觉、预感和洞见而深深植根于中医学的理论体系之中［8］。

3 SECI 模型和场

日本学者野中郁次郎等在知识分类的基础上建立了SECI 模型，阐述了知识的创造是不断螺旋上升的动态过程，为知识的创造和管理提供了有效的架构。此模型中，知识的转化过程分为社会化、外化、结合化和内化四个阶段，并分别对应四个场，即分享、创造及运用知识的动态情境：原始场、对话场、系统场、练习场，如图1。

图1 SECI 知识转化模型

4 基于SECI 模型的临床实践系统

为促进知识完整、高效地转化和升华，基于SECI模型构建中医妇科临床实践教学模型，促进学生将老师的隐性知识转化为自己的隐性知识，实现知识的共享、转化和创造［9］。

4.1 原始场——隐性知识社会化

社会化发生于非正式交流中，表现为个体之间隐性知识的共享，通过师生共同活动实现经验的共享是此阶段知识转化的关键，主要目标是观念的养成而非技能培训。研一还未取得医师资格证的情况下，为避免医患纠纷，学生以临床观摩为主，这是一个自我认知的过程。侍诊名师左右，心领神会老师的遣方用药，以及同病异治、异病同治等原则的利用；认真观摩老师的诊疗操作，为之后实践打下基础。

4.2 互动场——隐性知识外化

此阶段实现抽象的隐性知识转化为具体、明晰的显性知识，通过师生间的交流对话、病例讨论和名老中医学术思想交流会议，从多层次、多角度促进组织知识的积累、沉淀，将老师的隐性知识以易于理解的语言、文字等形式分享给学生。两个月的“观摩式”学习后，学生对科室制度和老师诊治思路初步了解，转为“半参与式”，参与临床诊治的部分过程。面对患者时老师对学生进行引导式提问和指点，并嘱其查阅文献、跟踪研究进展，将成果汇总并反馈，实现教学相长。

4.3 系统场——显性知识融合

通过对显性知识的组合、整理，实现孤立、清晰的显性知识到系统、复杂的显性知识的转化，即显性知识的融合，通过融合使名老的学术思想成为创新的基础［3］。利用中医传承辅助系统等媒介，结合专家本人校审［10］，形成以病为纲的名医经验数据库［11］，同时整理出名老中医经验集等专著。通过多样化知识的搜集整理，获得新的发现，实现临床科研一体化，建立中医临床科研范式，将构建数据库过程中发现的规律和经验“悟性升华”为知识，再让普性知识、悟性、逻辑工具回到临床中去，实现真实世界中医的继承与创新［12］。

4.4 实践场——显性知识内化

内化是学习与实践结合，在做中学的过程中使学生将明晰的显性知识转化为内在的个人经验［13］。此阶段硕士生已完成医师资格考试，经历了社会化、外显化、结合化一步步地知识转化，逐渐掌握了老师的学术思想和经验，具备了基本的临床诊治思维和操作能力，临床实践形式从互动场的“半参与式”转化为“全参与式”。在诊治前完成病史采集、病例书写；在老师监督及患者知情同意下进行诊疗方案的制订、中药方剂的选用化裁和基础的诊疗操作。

四种动态场下，知识的创造、转化、共享是一个螺旋递进的过程，促使老师高度个人化的隐性知识通过共享化、概念化、系统化转化为显性知识，学生将获得的显性知识内化为自身隐性知识，如此周期循环而使知识持续代代相传并创造出新的知识。

5 临床实践知识转化不同阶段的能力要求

结合中医妇科学学科特点、硕士研究生特点，以及新阶段对教学培养的要求，对以名老中医经验传承要求背景下的临床实践知识转化的四个过程提出了能力要求，见图2。

图2 名老中医经验传承背景下临床实践知识转化的能力要求

5.1 医乃仁术对社会化提出了要求

中医药的理论模式、思维方法、诊疗手段等均与中国传统文化思想一脉相承，中医传承必须有传统文化背景做支撑，才能在历史发展中保持稳定性、整体性和延续性［14］，名老中医学术思想的形成皆有深刻的文化背景［15-16］。中国传统文化认为医乃仁术，“仁”即医者仁心，“术”即医者之技术，要求医者既要有高尚的医德医风，又要有深厚的文化底蕴［17］。宋国宾认为仁爱之心有三：怜爱，谓医者当具恻隐之心；和爱，谓医者当举止温和；博爱，谓爱人之心当博施济众。侍诊过程中，名老高尚的医德医风潜移默化的影响着学生，培养学生树立济世救人的情怀［18］。中医妇科研究生的培养既要突出中医的特色与优势，又要保证跟师时及时领悟老师不经意流露的隐性知识，要求学生具备扎实的中医基本功，其训练的主要途径便是读经典。作为中医学研究生，要认真研读《黄帝内经》《伤寒论》等中医经典古籍，理解其中蕴含的中医理论之精华，培养深邃敏锐的思辨能力和触类旁通的医学灵感；作为中医妇科学研究生，也要学习《傅青主女科》《妇人大全良方》等专科医著，原汁原味地体会先贤的妇科智慧；为更好地继承名老中医的学术思想，要加强名老中医论著研读，把握其学术思想和渊源，为之后更深入、高效地学习实践打下基础。

5.2 以问题为导向的案例式教学对外化能力提出了要求

传统的临床教学以“灌输式”为主，缺乏学生主动参与的临床实践，束缚了硕士研究生的发展。在以问题为导向的案例式教学中，学生由被动接受到主动探索，有助于拓宽学生思维、增进信息反馈、调动其学习的热情。在临床中遇到典型或疑难病例，由高年级研究生整理汇总，定期进行科室病例讨论；低年级研究生负责在讨论前以病例为框架去搜集相关材料，此过程要求学生自主学习能力和归纳信息能力；老师在课前了解该疾病在医学领域最新的研究进展，旨在讨论中给予学生最前沿的知识。讨论课上，学生可以听到科室内不同老师对该病例的见解与看法，体会不同流派的临床视角、解决思路、实施路径，并对自己的疑惑进行提问。最后，学生对讨论前后所收获的知识做总结报告，加深对该疾病的理解。这种以问题为导向、以人的动力为根本推动机制，触动和激发了学生钻研中医、应用中医和知识分享的热情和积极性，同时也促进了老师隐性知识的分享、利用，形成了师生之间互动交流、携手并进的良好氛围，促进了融合各老师及其流派所长，实现构建中医妇科临床最佳诊疗方案的愿景。

5.3 引进循证思维对结合化能力提出了要求

随着医疗技术的不断发展和生殖健康问题的日益突出，各种妇科学术思想不断充斥，要如何选出最切实有效的诊疗方案，是当下亟需解决的重要问题。循证医学以其“任何医疗行为都遵循最新、最佳的科学依据”为特点成为现代医学的主旋律，名老中医思想从临床经验，到理论探索，再到反复临床验证，其形成过程符合循证原则，故循证思维可作为中药现代化、国际化的重要途径［19-20］。虽然循证中医学研究逐渐开展，但高级别证据来源相对匮乏，制约了中医的发展。对此，应重视以名老中医为主体的专家经验整理，构建遵循循证医学的名老中医数据库，凝练学术精华，再通过临床研究验证其可靠性，在推广中获得高级别证据［21］。首先对临床案例整理汇总，针对采集信息的模糊性和不完整性，对数据进行规范化预处理，编制符合机器学习的信息采集表，保证数据的完整性；再利用聚类分析、关联分析等数据挖掘方法进行数据的定量研究，同时重视中医药的定性研究，为定量研究所不能解决的问题提供答案，丰富中医药临床疗效评价的内容和方法，为循证医学提供更多供选择的证据［22］。最终将数据分析结果同名老中医交流核实得出结论［23］。名老中医数据库可作为最便捷、最客观的临床决策的证据支持［24］，能提高临床诊疗技术，实现医疗资源的优化配置。此过程训练了学生严谨的科研思维［25］，有助于促进中医科研高速、高质量发展，是实现中医药现代化、国际化的必经之路。

5.4 良好的医患沟通对内化能力提出了要求

随着健康观念的深化、患者法律意识的不断提高，医患关系愈加紧张，而妇科因诊疗的隐私性与高风险性，医疗纠纷发生率更高，良好的医患沟通对维护医患双方共同利益具有重要意义。导师作为临床教学的负责人，不仅要保证自身和患者良好的医患关系，更要保证学生与患者的和谐，以达到教学与治疗同时顺利进行。在诊疗过程中设法使学生真正融入临床工作中，向患者表示学生在诊疗和促进疾病痊愈的过程中担任着重要的角色，而不单纯将临床实践看作教学过程。以患者的个人权利至上为原则，将个人隐私作为医学实践中知情同意的理论基础，充分发挥知情同意书在法律上界定医患之间责权关系的重要作用。保证学生的诊疗操作在老师的监督指导下进行，增加患者的依从性。同时，老师作为临床经验丰富的医生要客观地评估诊疗风险，决定哪些操作由学生做，哪些由老师完成，保证任何形式的临床操作都以完成治疗和使患者受益为基础。注重培养学生善于运用语言艺术达到有效沟通，以科学、严谨的态度结合通俗易懂的语言履行告知义务，既要避免不恰当的解释让患者感到恐惧，又不能过于轻描淡写使患者轻视疾病，促使患者对疾病产生正确的认知。学生良好的医患沟通有助于弥补由于医疗资源匮乏所导致的医患沟通时间不足的缺陷，提高了医生临床诊疗的工作效率，使诊疗过程更加完善。