基于复杂网络分析的针刺治疗脑卒中后抑郁的俞穴配伍规律研究

王 雪 杨栋婷 刘文娜 张静莎 耿连岐

天津市滨海新区中医医院针灸科，天津 300451

脑卒中后抑郁（PSD）是指发生于脑卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，国内发病率为40%～50%［1］，目前指南推荐抗抑郁药物治疗［2］，但药物之间是否存在不良反应尚未可知，因为PSD 患者通常服用抗血小板聚集等药物。研究发现［3-4］，针刺在改善PSD 患者抑郁状态及降低血清中5-羟色胺（5-HT）再摄取方面较抗抑郁药物疗效更优，具有安全、不良反应小等优点。在针刺治疗PSD 的临床实践中，俞穴配伍是针刺起效的关键环节。为了使针刺的治疗作用更具体，提高临床疗效，我们广泛总结古今中外医家针刺治疗PSD 的经验，期望在众多临床经验中总结出普适性的针刺治疗PSD 的俞穴配伍规律。

1 材料与方法

1.1 研究材料

中国知网、维普期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed 数据库自建库开始截至2018 年7 月公开发表的针刺治疗PSD 的临床研究文献。

1.2 研究方法

1.2.1 检索方法 主题词检索，中文主题词为（“针灸”or“针刺”or“毫针”or“电针”）and（“卒中”or“中风”）and（“抑郁”or“郁病”or“郁证”or“忧郁”）。英文主题词为MESH 词（“acupuncture”or“electroacupuncture”）and“post-stroke depression”。

1.2.2 纳入标准 ①明确诊断为“PSD”的临床研究文献；②单纯毫针或电针治疗为主，可合并其他基础治疗；③明确给出针灸处方，俞穴选择包括十四经穴、经外奇穴；④有明确疗效评定标准，报道治疗效果并有数据支持；⑤采用的诊断与疗效评价标准均为国际或国内同行公认的通用标准。

1.2.3 排除标准 ①干预措施为毫针或电针之外方法为主的文献；②综述、系统评价或Meta 分析、新闻报道、评述、临床方案、动物实验等；③数据库中重复发表的文献和重复使用数据的文献，仅取1 次。

1.2.4 文献评价 由2 名评价者独立评估，评估结果不一致的由2 位评价者共同讨论解决。讨论结果不一致时引入第三位评价者进一步裁决。

1.3 数据规范化处理

依据《中华人民共和国国际标准：俞穴名称与定位（GB/T12346-2006）》［5］，对文献中不统一的俞穴名称加以规范，如“人中”统一记为“水沟”；文献中取穴在一组主穴的基础上进行辨证配穴的，采取“1 组主穴+1 组配穴=1 条针刺处方”的方式提取。

1.4 统计学方法

频次分析：对纳入文献从单/配穴选择、俞穴主要与次要配伍方法、俞穴选用与归经4 个方面进行常规频次统计分析。关联规则分析：用IBM SPSS Modeler 18.0 软件建模，采用关联规则Apriori 算法进行俞穴间紧密程度的定量分析，其中包含支持度与置信度。复杂网络建立：用Gephi 0.9.1 软件进行复杂网络分析，选取“k-core 层次分析”作为研究俞穴配伍网络整体结构的方法，选取度值以及中介中心性作为衡量俞穴重要程度的指标。

2 结果

2.1 文献检出与筛选结果

共检索文献2145 篇，经查重并按照纳排标准筛选，最终纳入有效文献647 篇，共计647 条处方（图1），涉及150 个穴位。在此基础上，建立了“针刺治疗PSD的俞穴配伍规律数据库”。

图1 技术路线图

2.2 频次分析结果

2.2.1 针刺治疗PSD 的俞穴应用规律分析 多穴配伍多于单穴应用。在数据库647 条处方中，单穴46 条占比7.11%，明显低于多穴配伍（92.89%）；主要配穴方法以远近配穴法为主（484 条），次要配穴法以上下配穴为主（522 条）。见表1。

表1 俞穴配穴方法频数表

2.2.2 俞穴使用频次分析 647 条文献中共涉及150 个穴位，频率＞30%的依次为百会、内关、太冲、三阴交、四神聪、印堂、神门、神庭，其中头部穴位的应用频率最高，其次为小腿及小臂部穴位。见表2、图2。

2.2.3 俞穴-归经分析 督脉是最主要的取穴经脉。从俞穴处方数据来看，督脉穴位使用的频率最高，其次为手厥阴心包经、足厥阴肝经、足少阳胆经以及足太阴脾经。见表3。

表2 高频俞穴频次表

图2 高频俞穴所在部位统计图

2.3 关联规则分析

将150 个俞穴进行关联规则分析，设置支持度＞30%，置信度＞75%，共得出12 条关联规则，百会+印堂是最常见的针刺治疗PSD 的俞穴组合，其次是百会+神庭、百会+四神聪。见表4。

2.4 俞穴配伍复杂网络拓扑结构

将数据导入Gephi 内运行，发现针刺治疗PSD 的俞穴配伍复杂网络共包含64 个节点，492 条边，平均度为15.375（即每个俞穴平均可与15.375 个其他俞穴配）；平均聚类系数为0.803（介于0～1 之间，提示复杂网络各节点之间连通性能良好）；平均路径长度为1.9（提示网络中任意两俞穴平均仅需1.9 个俞穴即可相互连接）；网络直径为4（提示网络中任意一个俞穴可最多与4 个俞穴配伍）平均聚类系数为0.803。

表3 俞穴归经与频次表

表4 支持度＞30%，置信度＞75%条件下俞穴配伍情况（%）

将数据库导入Gephi 后，以拓扑结构中的“k-core层次分析”，在选取的647 条有效俞穴处方当中，当k-core 滤波值设置为9（即滤过节点度数≥9 的节点），处于网络核心节点的俞穴为百会、印堂、四神聪、神庭、三阴交、内关、太冲、神门（图3）。这说明以上8 个俞穴在这647 条处方中出现的频率最高，在临床针刺治疗PSD 中被选择的机会最多。

图3 k-core≥9 条件下核心俞穴图

3 讨论

人体是一个复杂的网络系统，俞穴与经络类似于现实生活中的交通系统，具有“整体性”和“非线性”特点，符合复杂网络的特性［6］，复杂网络具有内聚倾向的特性，在任何一个复杂网络中总有几个核心的节点，可以剧烈影响整个复杂网络的性能。用复杂网络分析针灸俞穴配伍规律具有可行性［7-8］，俞穴配伍治疗疾病通常不是单个穴位效应的累加，而是不同的或者某些特定的组合通过复杂的机制调节整体，不同的组合可以通过不同长短的路径实现对整体的调节。而复杂背后往往存在一些简单的普适性规律，因此我们尝试使用复杂网络分析方法，从现有的针刺治疗PSD 的文献中提炼有临床指导意义的核心俞穴处方。

百会、印堂属督脉，督脉上行至项后风府入脑内，上循巅顶，故督脉与脑、脊髓关系密切，“病变在脑，首取督脉”已成为业内共识。百会印堂在神志病治疗中应用广泛［9］，头为诸阳之会，是PSD 病灶所在，脑卒中后清阳不升，浊阴不降，针刺百会印堂可升清降浊，是“俞穴所在，主治所及”的体现。现代研究通过大量动物实验证实了针刺百会印堂的抗抑郁作用，机制可能包括降低JNK 磷酸化水平［10］，升高谷氨酸受体2/4 的表达［11］，降低血清皮质酮［12］等，从而改善甚至逆转抑郁状态；临床观察中，有研究结果显示，电针百会印堂在改善抑郁症状方面疗效肯定［13］，与抗抑郁药物有协同作用［14］，头部针刺可降低PSD 患者脑电图异常率［15］，这也可能是重视局部取穴的原因所在。

内关与三阴交同属于醒脑开窍主穴，治疗PSD 同时兼顾脑卒中基本病机。肝气郁结和脾虚失运分别是PSD 的发病根源和关键因素［16］；太冲为肝经原穴，肝经与督脉交会于头顶，泻之可疏肝理气，平肝熄风，补之可养肝血，体现“经脉所过，主治所及”。四神聪在临床中多应用于精神情志疾病，尤其对负性情感的调整作用更为明显［17］，可调节大脑皮质和改善中枢神经系统功能［18］，而神门、神庭与四神聪均以神字命名，与人体精神意志密切相关［19］，这体现了针刺治疗PSD 调“神”的思想。关于PSD 研究文献数量较多，但大多数未能形成有效的临床推荐穴位组方［20］，因而在今后的研究中，应注重大数据分析方法指导完善临床诊疗方案设计。

总之，以督脉核心，局部取穴、上下配穴。综合高频俞穴、关联规则及k-core＞9 的结果，我们筛选出百会、四神聪、印堂、内关、太冲、三阴交、神庭为针刺治疗PSD 的核心俞穴处方，关联规则分析显示百会+印堂是本病最常用的对穴，所涉及的经脉主要有督脉、手厥阴心包经、足厥阴肝经、足少阳胆经、手少阴心经和足太阴脾经，与PSD 的病变脏腑相对应，故而认为在本病的取穴规律上遵循脏腑辨证原则，并以调“神”为核心思想。