介入栓塞治疗颅内破裂微小动脉瘤临床分析

许 华 宋国红

济宁医学院附属医院神经外科，山东 济宁 272029

随着介入栓塞技术的进步和材料的发展，介入治疗已成为动脉瘤治疗的主要治疗手段[1-2]。颅内微小动脉瘤(直径≤3 mm)因不具备典型动脉瘤的结构，瘤囊小且薄[3-4]，一旦破裂出血将会出现严重后果，开颅手术夹闭以及栓塞治疗难度均较大。本文回顾性分析济宁医学院附属医院2013-01—2019-04采用介入栓塞治疗的35例颅内破裂微小动脉瘤患者的临床资料。

1 资料和方法

1．1一般资料本组患者男24例，女11例，年龄44～68岁，平均52岁。术前均破裂出血，所有患者行全脑血管造影并3D成像显示，其中前交通13例，后交通动脉瘤15例，脉络膜前动脉瘤7例，动脉瘤最大直径≤3 mm。术前因脑积水行脑室穿刺体外引流9例，均应用单纯裸圈，其中Solitare支架辅助30例，单纯弹簧圈栓塞5例。栓塞前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ27例，Ⅲ～Ⅳ级8例。

1．2栓塞方法

1．2．1 术前准备：根据术前评估，预计应用支架辅助技术治疗的患者，术前6 h口服负荷剂量的抗血小板药物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷225 mg)。

1．2．2 术中栓塞方法：患者全麻，术中全身肝素化(2～3 mg/kg)，尼莫地平持续泵入。Seldinger技术穿刺股动脉，全脑血管造影并3D旋转，显示动脉瘤大小、与载瘤动脉关系、载瘤动脉弯度、血管分叉及重要穿支血管。根据所得资料对微导管塑形，并选择不同血管内治疗手段。

1．2．3 栓塞材料：应用EV3公司的Axium弹簧圈和Solitare支架，Echelon-10微导管，Silver-speed 10微导丝和Transend微导丝。

1．2．4 术后处理：术中自然代谢肝素，对支架植入患者应用低分子肝素钙(0.4 mL IH，bid，连用3 d)，术后24 h复查颅脑CT，若无出血给予双抗(阿司匹林100 mg+吡格雷75 mg)口服3个月，单抗(阿司匹林100 mg或吡格雷75 mg)6个月。

1．2．5 评估标准：完全填塞：动脉瘤完全不显影；次全栓塞：瘤体少部分显影；部分栓塞：瘤体大部分显影，但有血液滞留。

2 结果

2．1影像学结果术后即刻造影示完全栓塞28例，次全栓塞5例，部分栓塞2例；发生脑栓塞事件2例，术中弹簧圈不能完全填入1例。

2．2随访结果27例复查DSA，动脉瘤完全闭塞22例，不完全闭塞5例。

3 讨论

国内外文献报道，临床上多将最大径≤3 mm的动脉瘤定义为微小动脉瘤[5-6]。未破裂微小动脉瘤治疗存在争议，但对破裂微小动脉瘤目前主流意见是积极治疗[7]。但此类动脉瘤不论开颅夹闭或介入栓塞均较困难，开颅手术夹闭受到动脉瘤大小及动脉瘤夹本身尺寸的限制，易导致动脉瘤撕脱或动脉瘤夹松动脱落[8-9]。介入手术创伤小，并发症相对少，临床越来越多选择介入治疗微小动脉瘤[2-3，10-12]。多个研究[4，13-16]表明，支架辅助弹簧圈栓塞是一种安全有效的方法。

近6 a来我院采用弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤，体会总结如下：(1)此类动脉瘤多为相对宽颈动脉瘤，且因瘤体小，弹簧圈在其内稳定性差[17]，本组病例中16例为单个弹簧圈栓塞，较多个弹簧圈的稳定性更差，容易脱出，因此应用支架比例较高。(2)微导管塑形和到位：研究表明，微导管头端的精确塑形是到位并成功行介入治疗关键[5，18-20]。因动脉瘤较小，瘤内可供操作活动空间更小，若采用传统方法跟进，在输送过程中微导丝及微导管容易弹跳刺破动脉瘤，在动脉迂曲、硬化的患者中更为危险[21-23]。我们先将微导管根据动脉瘤与载瘤动脉的关系以及载瘤动脉近端弯度进行塑2～3个弯度，用微导丝带微导管通过动脉瘤远端，回撤微导管，利用良好的塑形使微导管自然进入动脉瘤腔内，减少刺破动脉瘤的概率。(3)微导管稳定性：动脉瘤本身空间小，微导管在动脉瘤稳定性不佳，容易刺破动脉瘤或从动脉瘤内脱出，微导管到位后，先行首个弹簧圈部分填塞，这部分弹簧圈在释放支架时能起到局部稳定微导管的作用，然后半释放支架，既可以阻挡弹簧圈脱出动脉瘤，又不至于影响微导管头端的摆动[24-25]。(4)根据动脉瘤的长宽高，应用公式0.3×a(前后径)×b(上下径)×c(宽颈)[26]计算并选择长度。这在一般大小动脉瘤中可以应用，但在微小动脉瘤中，根据此公式选出的弹簧圈长偏大。因此，本组病例根据动脉瘤的短径大小选择弹簧圈，根据动脉瘤的形状选择弹簧圈的长度，越呈球形，选择弹簧圈的长度越小，因球形的体积最小[27-28]。

本组中1例后交通微小宽颈动脉瘤(图1A)，单个弹簧圈也不能完全进入(图1B)，采用支架后释放技术，将弹簧圈部分填入动脉瘤内，剩余部分压在支架下(图1C)，6个月后复查显示动脉瘤完全消失(图1D)，考虑动脉瘤不显影的原因：支架可能起到血流导向作用，改变了载瘤动脉的血流，促进了动脉瘤内血栓形成，虽然Solitare支架的血流导向作用很小[29-30]，但在微小动脉瘤中也许能起到部分作用，这还需要进一步研究证实；支架同时刺激内皮新生物覆盖支架网眼，部分弹簧圈动脉瘤内成环，与瘤内血液接触面积大，促进血栓形成。也有部分报道采用单纯支架治疗颅内动脉瘤，但结果并不满意[31-32]。有研究认为Solitare支架网眼较大，不适合应用<2 mm的弹簧圈栓塞，弹簧圈有从网眼脱出的可能，但我们术中并未遇到此种情况，分析原因，一是一般情况下很少支架网金属丝完全未覆盖动脉瘤颈；二是后续弹簧圈与前面已经填塞弹簧圈相互缠绕，增加了弹簧圈的稳定性；三是Solitare支架直径较大，且设计呈卷筒状，在相对较细的载瘤动脉中支架不能完全展开，使得网眼相对变小。

图1 A：右后交通微小动脉瘤(术前)；B：术中单个弹簧圈不能进入动脉瘤内；C：术后即刻造影，弹簧圈部分被压入支架下；D：术后6个月，动脉瘤消失Figure 1 A：Microaneurysm of right posterior communication (preoperative)；B：A single coil cannot enter the aneurysm during the operation；C：Immediate postoperative radiography，spring coil part is pressed under the stent；D：Aneurysm disappeared 6 months after operation