轻度缺血性卒中患者静脉溶栓后不良结局的相关临床和放射学因素

贾晓军 刘永兰 闫 娟 陈思嘉 杨 婕

解放军第985医院，山西 太原 030001

急性缺血性脑卒中(AIS)指脑动脉供血突然中断或血流量骤减致脑组织缺血、缺氧、坏死而引发的一组临床综合征，具有发病率高、病死率高、致残率高的特点。随着老龄化进程的加速和生活方式的转变，AIS发病率呈升高趋势，严重威胁中老年人群的生活质量和生命安全[1]。对AIS患者给予超早期静脉溶栓治疗可及时开通梗死相关动脉，恢复脑血流再灌注，挽救濒临坏死的缺血半暗带组织，改善预后。采用阿替普酶(rt-PA)在4.5 h内静脉溶栓已被证明是治疗AIS的有效方式，但rt-PA静脉溶栓在轻度AIS患者中应用的受益和风险目前尚存在争议[2-3]。研究[4-5]显示，轻度AIS患者静脉溶栓后约30%的患者出现不良结果，因此鉴别轻度AIS患者静脉溶栓不良预后的风险因素对预防患者神经功能恶化具有重要意义。磁共振弥散加权成像(DWI)检测早期超急性和小缺血性病变优于CT，有助于预测AIS溶栓患者的临床结局，但目前尚缺乏DWI对轻度AIS患者静脉溶栓预后预测价值的报道[6]。本研究探讨轻度AIS患者rt-PA静脉溶栓后不良结果的发生率及DWI对其的预测价值。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2016-01—2018-03解放军第985医院接受静脉溶栓治疗的轻度AIS患者为研究对象。纳入标准：(1)符合AIS的诊断标准[7]；(2)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤8分[8]；(3)患者发病时间≤4.5 h；(4)CT检查结果显示，两侧脑血流量比值0.21～0.35，提示有缺血半暗带区；(5)血压<180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(6)年龄>18～<80岁；(7)首次发病或既往虽有卒中史但未遗留明显后遗症状；(8)患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)影像学检查显示颅内存在高密度病灶、无缺血半暗带者；(2)既往有出血性脑卒中、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形或动脉瘤者；(3)30 d内接受过大手术治疗、实质脏器的活检、颅脑外伤、内脏损伤、溃疡性出血、出血性眼病者；(4)血小板计数<100×109个/L者；(5)严重肝、肾功能不全者；(6)妊娠期或哺乳期女性；(7)已口服抗凝药物，国际性标准化比值>1.5，48 h内接受过治疗；(8)精神疾病患者；(9)拟纳入或已纳入其他临床研究者。共纳入患者171例，男102例，女69例。

1．2研究方法所有患者采用rt-PA静脉溶栓治疗，总剂量0.9 mg/kg，10%药物静脉推注1 min，剩余90%溶于0.9%氯化钠溶液100 mL静滴1 h。溶栓后24 h动态监测凝血功能指标，无颅内出血者24 h后给予阿司匹林口服抗凝。溶栓前和溶栓后24 h行MRI、MRA检查和DWI成像，由2名副主任医师对DWI成像结果进行分析，通过协商解决分歧，病变类型分为穿支动脉梗死(perforating artery infarcts，PAI)、软脑膜梗死(pial infarcts，PI)、边界区梗死(borderzone infarcts，BI)、区域性性梗死(territorial infarcts，TI)和PAI加穿支动脉区外梗死(perforating artery infarcts plus，PAIP)5种类型。早期神经功能恶化即终点事件定义为溶栓后0～5 d时NIHSS评分增加≥2分，卒中3个月时采用改良的RANKIN量表[9]评估患者预后，mRS≤2分定义为预后良好。

1．3统计学方法采用SPSS 23.0进行统计学数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，多因素分析采用二分类多因素Logistic分析，多变量分析包括单因素分析P<0.05的自变量，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1预后及单因素分析171例患者中预后良好(MRS评分≤2分)患者118例，占69.01%，预后不良(MRS评分>2分)患者53例，占30.99%。单因素分析显示，预后不良和预后良好患者年龄、性别、高血压、房颤、吸烟、冠心病史、既往卒中或TIA史、发病至溶栓时间、基线收缩压、卒中病因、症状性颅内出血等差异无统计学意义(P>0.05)，预后不良和预后良好患者糖尿病、高脂血症、NIHSS评分、基线血糖、DWI病变类型、终点事件等差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者预后及单因素分析

2．2影响轻度AIS患者静脉溶栓预后的多因素分析对单因素分析P<0.05的自变量赋值，糖尿病：否=0，是=1；高脂血症：否=0，是=1；NIHSS评分：连续变量；基线血糖：连续变量；DWI病变类型：其他=0，PAI+PAIP=1；终点事件：否=0，是=1。以预后不良作为应变量，将赋值后的自变量引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，NIHSS评分、PAI+PAIP和终点事件是患者预后不良的独立因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响轻度AIS患者静脉溶栓预后的多因素分析

3 讨论

研究显示，年龄[10]、糖尿病[11]、既往卒中[12]、颅内或颅外血管闭塞性病变[13]、NIHSS评分与轻度卒中[14]的不良结局相关，但这些研究多数是探讨相关因素与未经溶栓的轻度脑卒中患者90 d时致残的相关因素。

rt-PA静脉溶栓治疗AIS的疗效已经得到国内学者的认可，t-PA用于时间窗内中重度AIS溶栓已经基本达成共识，对于轻度卒中患者出于对溶栓后出血性转化的担忧，静脉溶栓治疗尚存在争议[15-18]。本研究显示，NIHSS评分和终点事件是AIS预后的风险因素，与上述研究相符，提示NIHSS评分和终点事件是AIS患者预后不良的共性事件。

非溶栓报道[14]显示，狭窄闭塞性病变会可影响轻度脑卒中患者的预后结局。但本研究显示，rt-PA静脉溶栓后有无大动脉狭窄闭塞并未影响rt-PA静脉溶栓的预后，与非溶栓报道不一致。考虑与轻度卒中患者多数存在运动动脉闭塞、血栓负担较低、再通率高和有良好的侧支循环代偿有关。

本研究所有患者在溶栓前接受了DWI检查，DWI检测小的梗死灶和患者早期缺血变化较CT更为灵敏，以观察DWI病变类型预测AIS患者静脉溶栓结局。既往有研究[16，19-26]显示，DWI的病变类型可用于预测AIS患者的预后及卒中复发，但报道中半未明确是否DWI成像类型是否与轻度脑卒中患者静脉溶栓后相关。本研究显示，PAI+PAIP是影响轻度脑卒中预后不良的风险因素，提示PAI和PAIP的患者更易出现预后不良。研究显示，所有NIHSS项目中，只有运动项目受损与轻度卒中的不良结果显著相关，深部大脑中动脉区域与皮质脊髓束交叉，易受到不埌侧支血流损害，无论rt-PA溶栓结局如何，该区域即使小范围受损均可能出现运动障碍[17-18，27-37]。

轻度AIS经rt-PA静脉溶栓治疗后预后不良发生率为30.99%，NIHSS评分、终点事件及MRI-DWI模式对预测轻度AIS患者静脉溶栓结局具有临床意义。