生脉注射液联合冻干重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死伴心力衰竭的临床研究

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)属于内科急危重症，主要症状是胸闷、呼吸困难等，其发病率呈上升趋势，且预后差，死亡率较高。病人发病后心脏收缩力明显减弱，可诱发心力衰竭(heart failure，HF)等并发症。有资料显示，在AMI病人中，HF发病率高达48%，如不能及时有效治疗，可影响病人心脏功能，激活神经内分泌系统，造成心室重构，最终引起死亡[1]。冻干重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)属于内源性激素，在临床中广泛用于治疗心血管疾病，其能够舒张平滑肌，减轻心室负荷，改善心功能[2]。基于此，本研究在生脉注射液基础上联合rhBNP治疗AMI合并HF病人，并对治疗后病人心肌标志物和心功能进行检测，以期为此类病人寻求高效治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月—2017年10月我院收治的AMI合并HF病人106例作为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组53例。治疗组，男29例，女24例；年龄28～74岁(59.39±10.25)岁；梗死部位：前壁19例，下壁28例，复合壁6例；心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级24例，Ⅳ级11例；合并症：高血压12例，高脂血症9例，糖尿病4例。对照组，男31例，女22例；年龄26～75(59.43±10.31)岁；梗死部位：前壁17例，下壁29例，复合壁7例；心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级23例，Ⅳ级14例；合并症：高血压15例，高脂血症11例，糖尿病6例。两组性别、心功能分级、年龄、合并症以及梗死部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[3]中关于AMI诊断标准，同时符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[4]中关于HF的诊断标准；②年龄20～80岁；③经医院伦理委员会批准，病人知情同意。

1.2.2 排除标准 ①合并恶性肿瘤；②对本研究所使用药物过敏；③存在肝肾功能严重病变；④伴有活动性出血、有出血倾向或者血液系统疾病；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥合并自身免疫系统或炎症性疾病；⑦肥厚型或扩张型心肌病；⑧存在心肺复苏史；⑨先天性心脏病、心源性休克、心律失常；⑩存在言语、认知等功能障碍。

1.3 治疗方法 两组均给予常规治疗，包括降脂、降压、降糖，并给予硝酸酯类、利尿剂、β受体阻滞剂等。对照组给予rhBNP(规格：0.5 mg，批准文号：国药准字S20050033，厂家：成都诺迪康生物制药有限公司)治疗，以1.5 μg/kg负荷量进行静脉推注，然后以每分钟0.007 5 μg/kg的速度进行静脉泵注，共治疗5 d。治疗组在对照组基础上联合生脉注射液(规格：每支20 mL，批准文号：国药准字H20044178，厂家：四川川大华西药业股份有限公司)治疗。将60 mL生脉注射液加入250 mL 5%葡萄糖溶液中，静脉输注，每日1次，共治疗5 d。

1.4 观察指标 ①分别于治疗前后检测病人血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、N末端脑利钠肽前体(N-terminal pro-B-type Natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌钙蛋白T(cardiactroponin T，cTnT)水平。采集病人肘静脉血5 mL，分离血清备用，其中NT-proBNP采用电化学发光法检测，其余均采用酶联免疫吸附试验法检测，严格遵照试剂盒说明书流程进行，由美国BD公司提供试剂盒。②超声心电图指标：分别于治疗前后检测病人左心室舒张末期内径(left ventricle end-diastolic diameter，LVEDD)、每分输出量(ardiac outpu，CO)、每搏输出量(stroke volume，SV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。③炎症因子水平：分别于治疗前后检测病人肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、超敏C反应蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)以及白介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平。采集病人清晨空腹时外周静脉血3 mL，离心并分离血清待测，均使用酶联免疫吸附试验法检测，严格按照试剂盒流程操作。

1.5 临床疗效判定标准 参照《心脏内科疾病诊断治疗指南》[5]对临床症状、心功能情况进行评估。显效：胸痛、呼吸困难等症状明显改善，心功能改善≥2级；有效：胸痛、呼吸困难等症状减轻，心功能改善≥1级；无效：胸痛、呼吸困难等症状无改善甚至加重，心功能无变化。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为90.57%，显著高于对照组的75.47%(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=4.283，P=0.038

2.2 两组血清CK-MB、NT-proBNP、 cTnT水平比较 治疗前两组血清CK-MB、NT-proBNP、 cTnT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清CK-MB、NT-proBNP、cTnT水平显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清CK-MB、NT-proBNP、cTnT水平比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组超声心动图指标比较 治疗前两组LVEDD、CO、SV、LVEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组LVEDD显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)；两组CO、SV、LVEF水平显著高于治疗前(P<0.05)，且治疗组显著高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组超声心电图指标比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.4 两组炎症因子水平比较 治疗前两组TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组TNF-α、hs-CRP、IL-6水平显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组炎症因子水平比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05

3 讨 论

AMI是常见心血管疾病，由于冠状动脉粥样硬化，可引起斑块破裂，进而形成血栓并阻塞血管腔，最终造成心肌细胞缺血性坏死[6]。HF是AMI常见并发症，心肌严重缺血后，可引起心脏泵功能衰竭，导致病人死亡。AMI合并HF发病机制较为复杂，其不仅伴有心脏结构改变，而且出现神经内分泌异常激活，同时血流动力学异常也参与其中[7]。大量研究证实，在AMI合并HF病人心室重构中，炎症反应发挥重要作用[8]。坏死的心肌细胞通过释放细胞内容物，可诱发局部炎性反应并分泌大量炎症因子，参与心肌细胞凋亡，加速心肌纤维化，进而参与HF发展。TNF-α、IL-6均是常见炎症因子，主要由单核-巨噬细胞活化后分泌，前者可刺激T细胞释放炎性因子，通过加剧炎症反应而加重病情，可有效评估心血管疾病严重程度[9]，后者可促进平滑肌细胞增殖，并刺激炎性蛋白发挥功能。二者通过相互诱导，从而发挥炎性作用[10]。hs-CRP是急性时相蛋白，当机体组织受到损伤后，由于炎症性刺激，肝细胞可合成hs-CRP，AMI合并HF病人hs-CRP水平明显高于健康人群，可作为评估病人病情的敏感指标[11]。

rhBNP主要由重组DNA技术合成，与内源性多肽作用机制相似，属于内源性激素，其可与内皮细胞鸟苷酸环化酶受体结合，从而提高环磷酸鸟苷浓度，还能舒张平滑肌细胞，扩张动脉和静脉，进而减轻心脏负荷[12]。该药物不仅可扩张肾小球入球小动脉，还能够阻断近曲小管重吸收钠，从而增强肾小球滤过率，提高钠排泄量，发挥利尿作用，降低体循环阻力，最终减轻心室后负荷[13]。生脉注射液在临床中广泛用于治疗心力衰竭、心律失常、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化病人，作为血小板聚集抑制剂，其能够有效抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，增强心肌收缩力和冠状动脉血流量，改善微循环和心肌供血；促进心肌细胞DNA合成，清除并抑制羟自由基，降低代谢产物对心肌的毒性，改善心肌能量代谢[14]。此外，其还可增加心脏SV，具有一定心肌耗氧量作用，同时可促进人体皮质酮分泌，对心力衰竭病人异常的甲状腺激素水平进行纠正，并降低血清TNF-α水平。

本研究结果显示，治疗组LVEDD、CO、SV、LVEF水平优于对照组，提示生脉注射液与rhBNP联合能够抑制病人心室重构，提高心功能。本研究进一步对与疾病相关的炎症因子水平进行检测，结果显示：治疗组TNF-α、hs-CRP、IL-6水平优于对照组，提示生脉注射液与rhBNP联合可有效抑制病人机体内炎症反应。而治疗组总有效率优于对照组，提示生脉注射液与rhBNP联合较单一药物治疗效果好，可提高临床疗效。本研究进一步对心肌标志物进行检测，CK-MB、NT-proBNP、cTnT均是常见的心肌标志物，其中NT-proBNP属于肽类激素，主要由心肌细胞合成，不仅半衰期长，而且结构稳定，受其他因素干扰较小。研究表明，NT-proBNP水平与心功能分级以及心肌梗死面积均呈正相关，可有效评估心功能变化[15]。当心肌细胞损伤时，CK-MB水平可于24 h内达到峰值，而cTnT可快速进入血液，其水平升高时间可持续数天，二者均是评价心肌细胞的敏感指标[16]。本研究结果显示，治疗组血清CK-MB、NT-proBNP、cTnT水平优于对照组，提示生脉注射液与rhBNP联合可有效提高病人心功能。

综上所述，采用生脉注射液联合rhBNP治疗AMI合并HF病人，可有效减轻心肌细胞损伤，提高心功能，抑制血清TNF-α、hs-CRP、IL-6等炎症因子水平，提高治疗效果。但由于本研究样本数量较少，未对远期疗效进行观察，存在一定局限性，今后将在增加样本数量基础上进行深入探讨和研究。