两种硬膜下引流方式治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析

刘海巍 陶胜忠

1)驻马店市第一人民医院神经外科，河南 驻马店 463000 2)郑州大学第二附属医院神经外科，河南 郑州 450003

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科的常见病，多见于老年人，发病率随年龄的增长而增加[1-2]。目前，CSDH的治疗分为保守治疗和外科手术治疗，保守治疗药物包括糖皮质激素、他汀类药物等[3-6]；外科治疗包括开颅血肿清除术、颅骨钻孔引流术、内镜手术[7-10]等。颅骨钻孔引流术由于手术操作简单，且具有血肿复发率低、术后并发症少等特点，被认为是目前治疗原发性症状性CSDH最有效的治疗手段[14-17]。为降低术后并发症发生率和血肿复发率，不同医疗机构在手术细节上存在很多差异，如引流管的选择和放置位置等方面存在争议性较大。WEN等[18]报道，颅骨钻孔T管引流术治疗CSDH的临床效果较好。本文比较颅骨钻孔T管引流术与常规硬膜下引流术治疗CSDH的临床治疗效果，旨在为临床治疗CSDH手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1．1一般资料选取驻马店市第一人民医院2011-12—2018-12收治的慢性硬膜下血肿患者108例，按手术方法分为T管引流组55例，常规硬膜下引流组53例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术前均行颅脑CT和(或)MRI明确诊断。入选标准：(1)血肿厚度≥10 mm和(或)中线移位≥7 mm；(2)有慢性颅内压增高症状和(或)脑叶受压症状，如头痛、呕吐、视盘水肿、脑疝形成、明显的精神症状、肢体无力、小便失禁等；(3)单侧幕上血肿；(4)均行单个钻孔引流术；(5)术后随访3个月及以上。排除标准：(1)伴随颅内其他出血、脑积水、蛛网膜囊肿、脑肿瘤等颅内病变；(2)以前接受过治疗的CSDH患者；(3)既往有颅脑手术史；(4)合并其他疾病不能耐受手术者；(5)术后不能随访3个月者。

1．2治疗方法麻醉成功后在血肿最大层面血肿厚度最大处行一直径1.2～1.5 cm的骨孔，切开硬脑膜后将两端修整成合适长度的14F T形引流管或14F常规引流管置入硬膜下，T管的两端或常规引流管的留置方向平行于血肿长轴，根据血肿腔大小引流管前端距骨孔边缘3～6 cm。用温生理盐水反复冲洗血肿腔直至冲洗液的颜色接近清澈。术后引流管每24 h引流量≤250 mL，术后72 h入水量≥2 000 mL，以促进脑组织的复位并减少硬膜下积液和气颅的发生率。

1．3术后评估所有患者均在术后多次进行头颅CT扫描，根据引流情况和影像学检查结果于术后3～5 d拔除引流管。出院后所有患者均电话和门诊随访3个月以上，术后3个月采用Markwalder神经功能分级[19]进行疗效评价。根据ABOUZARI等[20]对慢性硬膜下血肿复发的定义：术后3个月内的头部CT证实原手术部位的硬膜下液体量较术后1～3 d时增大，可伴随意识改变及局部神经功能障碍或再发性头痛等临床表现。

2 结果

2组手术时间、住院时间、术后3个月Markwalder神经功能评分等无显著差异(P>0.05)。见表2。T管引流组术后并发症发生率和血肿复发率均低于常规硬膜下引流组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

CSDH常见于有轻微头部外伤史的老年人[21]，在青少年中也可偶尔见到[22-24]，头部创伤被认为是CSDH发生的最重要的危险因素[25-26]，其病理生理机制可能是脑表面桥静脉的创伤性慢性出血形成血肿，其后血肿外膜内毛细血管的持续渗血导致血肿不断扩大并产生症状[27-29]。此外，CSDH与脑萎缩、低颅内压和脑表面静脉张力增高等也有一定的关系[30]。

表1 2组临床资料比较

表2 2组手术结果比较

表3 2组并发症及复发率比较 [n(%)]

最近研究发现，阿托伐他汀(立普妥)治疗CSDH取得一定的临床效果，但其长期疗效还还需进一步研究[4]。研究报道，脑膜中动脉栓塞术治疗复发性难治性CSDH效果满意[11-13]。但对于有症状的CSDH外科治疗仍是首选[31]，外科手术能够迅速改善症状和体征，且80%以上的患者预后较好[28，32]。目前，外科治疗方法有钻孔引流术、内镜下血肿清除术、小骨瓣血肿清除术、大骨瓣+血肿包膜切除术等[33-35]。LEE等[36]发现，小骨瓣血肿清除术、大骨瓣+血肿包膜切除术在预后方面与钻孔引流术相比无明显差异。颅骨钻孔引流术由于手术操作简单，且具有血肿复发率相对较低、术后并发症较少等特点目前被认为是治疗原发性症状性CSDH的最有效的治疗手段[14-17]。

颅骨钻孔后引流管的放置位置和引流的通畅是CSDH手术成功的关键，但对引流管放置的位置存在较大争议[37]。CHIH等[33]认为，骨膜下引流和硬膜下引流治疗CSDH均能取得较好疗效，但是由于硬膜下引流总体并发症发生率较低，应是治疗症状性CSDH的首选治疗方法。每一种引流技术都有自己优缺点，硬膜下引流的优势在于引流管放置在血肿腔内，可实现更有效的引流。但也存在一些缺点，如引流管放置过深后由于术后脑组织的膨胀和复位可引起引流管压迫大脑，诱发癫痫；移除引流管过程中可能导致脑表面血管的破裂出血；引流管留置过短可能导致手术后引流管移位和引流失败。WEN等[18]发现，颅骨钻孔T管引流术组患者的术后并发症发生率和复发率均优于硬膜下引流组。本研究中T管引流组中复发率为3.63%，常规硬膜下引流系统的复发率为9.43%，表明T管引流法可有效降低术后复发率。

CSDH钻孔术后的另一个常见并发症是颅内积气，单纯性颅内积气常无症状，但张力性颅内积气常出现头痛、恶心、呕吐、头晕、偏瘫和昏睡等症状[38]。文献报道该并发症的发生率为0～44%[39-42]。本研究中T管引流组和常规硬膜下引流组颅内积气的发生率分别为14.54%和28.30%，术后均全部自行吸收。我们发现，及时置入引流管和封闭骨孔是预防颅内积气的关键，因此，建议遵循以下步骤：(1)切开硬脑膜后立即用脑棉覆盖硬脑膜切口，以确保硬膜下血肿不会过快流出，防止由此引起的急性出血，并减少空气经硬脑膜切口进入颅内的可能；(2)切开硬脑膜后快速置入引流管，并在引流管周围填塞明胶海绵完全关闭骨孔，以减少气体进入颅内；(3)快速缝合头皮切口以减少颅内与大气之间的接触时间；(4)反复冲洗硬膜下血肿，防止空气进入颅内的同时可将颅内少量气体排出；(5)术后72 h静脉补液≥2 000 mL，促使脑组织膨胀复位以减少硬膜下间隙，并可从引流管排出部分气体。此前的研究报告称，CSDH患者术后癫痫发作率为2%～19%[31，43-44]。本研究中两种引流的癫痫发生率分别为3.63%和7.54%，服用抗癫痫药物治疗后均预后良好。2组术后复发率分别3.63%和9.43%，再次手术后均预后良好。

T管引流术可根据血肿腔的大小将T管的两端修剪成合适的长度并在T管两端形成侧孔，实现了引流管在硬膜下的双管、双向、通畅、充分引流的同时，确保引流管紧贴硬脑膜，尽量避免脑膨胀和复位时挤压引流管、引流管插入硬膜下太深，以及术后患者体位改变引起的引流管移位、闭塞、将引流管尖端插入大脑、拔管时损伤脑表面皮层及表面静脉等引起的相关并发症。

颅骨钻孔T管引流术和常规硬膜下引流术治疗CSDH均能取得较好的治疗效果，但T管引流术由于避免了常规硬膜下引流术的一些缺点使其整体手术并发症发生率和术后复发率均低于常规硬膜下引流术，因此颅骨钻孔T管引流术可能是治疗CSDH更好的手术选择。