早期血管再通治疗青年缺血性脑卒中的临床影像 发病特征及疗效分析

姚潇涵 吴川杰 马青峰 闫丙洲 祁江峡 张 弛

1)南京医科大学附属苏州医院神经内科，江苏 苏州 215002 2)首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053 3)宁晋县医院神经内科，河北 宁晋 055550 4)中国中医科学院西苑医院神经内科，北京 100091 5)唐山弘慈医院有限公司神经内科，河北 唐山 063009

青年人脑卒中是18～45岁青年人发生的急性脑血管疾病，在欧美发达国家其发病率占脑血管病的5%～8%，在我国占5%～15%[1-2]。随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，近年来青年卒中发病率不断上升，其中以缺血性脑卒中为主[3]，给社会和家庭带来沉重的经济与精神负担，为此做好青年卒中的预防、诊治势在必行。本研究选取早期血管再通治疗的青年缺血性脑卒中患者，回顾性分析其危险因素以及病因分型，并系统分析其安全性、有效性，以期对其发病机制综合分析，有助于制订防治措施。本研究采用TOAST亚型(the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)进行病因分型。

1 资料与方法

1．1病例选择根据宣武医院神经内科脑血管病组登记“绿色通道卒中样起病患者资料库”，回顾性纳入2017-03—2018-02宣武医院就诊经卒中绿色通道就诊的137例青年患者，结合以下纳入标准筛选出连续收住行早期血管再通治疗的37例青年缺血性脑卒中患者。所有病例符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的急性缺血性脑卒中诊断标准[4]：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。

1．2数据收集和随访根据数据库采集37例患者以下数据，包括年龄、性别、危险因素(高血压、糖尿病、肥胖、高低密度脂蛋血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟史、大量饮酒、心脏病、卒中家族史、肝肾功能损害)[5-6]、卒中严重程度(首诊采用美国国立卫生研究院卒中量表评价)、早期再通治疗方法、再通后院内其他特殊治疗、院内并发症、在院3 d及7 d NIHSS评分及出院时改良Rankin量表评分等。

1．3急诊基线实验室检查(血常规、凝血系列、血生化十项)根据宣武医院检验科参考值范围判定结果。急诊常规十二导心电图，后续行24 h动态心电图联合判定心房颤动/扑动。根据心电图和(或)经胸心脏超声或经食管心脏超声结合影像分布特点联合判定心源性栓塞。

1．4急诊常规行头CT平扫检查对于病程中NIHSS评分≥6分、症状波动反复患者行多模CT检查。根据发病时间、有无大动脉闭塞分别行阿替普酶静脉溶栓、动脉溶栓、桥接治疗。

2 结果

研究期间18例患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗，14例接受急诊全脑血管造影单纯动脉血管再通治疗，5例接受静脉溶栓联合动脉桥接治疗。

2．1临床特征见表1。

2．2临床影像共35例患者进行头颅MRI，病灶累及前循环组21例，后循环组受累11例，前后循环共同累及患者2例，未见病灶3例；37例患者均行颅内外动脉评估，大动脉闭塞14例。

2．3病因分型18例患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗患者中，2例为大动脉粥样硬化型，前后循环各1例，溶栓前NIHSS评分5分，溶栓后1周NIHSS评分分别为2分、1分；2例为心源性栓塞型，心超确诊1例为扩心病，另1例为二尖瓣钙化、脱垂并轻度反流，1例同时累及前后循环，另1例累及前循环，溶栓前NIHSS评分8分、4分，溶栓后1周NIHSS评分分别为2分、1分；11例为小动脉闭塞型，其中前循环7例，后循环4例，其中3例在病程中症状波动加重后缓解；3例溶栓后MRI未见急性病灶，在病程1周NIHSS均恢复到0分，其中1例有不确定的短阵房颤病史4个月，1例有高血压史，另1例仅有吸烟饮酒史。

14例患者接受急诊全脑血管造影单纯动脉血管再通治疗患者中，7例为大动脉粥样硬化型，前循环4例(1例为大脑中动脉慢性闭塞，1例为大脑中动脉-M2重度狭窄再通，2例为颈内动脉/大脑中动脉中重度狭窄原位血栓闭塞)，后循环3例(2例为基底动脉中下段狭窄原位血栓闭塞伴栓塞基底动脉尖综合征，1例为右椎动脉闭塞伴栓塞基底动脉尖综合征)；1例为小动脉闭塞型，反复刻板发作，药物治疗后缓解；6例为其他病因型，其中1例为大动脉炎，1例为面部整形术后脂肪栓塞，1例为烟雾病，3例为夹层(2例为椎动脉夹层至基底动脉栓塞，1例为颈内动脉夹层闭塞，前交通开放对侧颈内动脉代偿)。

5例患者接受静脉溶栓联合动脉桥接治疗患者中，3例为大动脉粥样硬化型，1例为后循环(基底动脉上段重度狭窄血栓形成)，2例为前循环(大脑中动脉重度狭窄原位血栓静脉溶栓后再通)；1例为心源性栓塞型(卵圆孔未闭合并大脑中动脉栓塞，既往下肢深静脉血栓、眼底血栓史)；1例为不明原因。

2．4血管再通治疗安全性评价18例接受阿替普酶静脉溶栓治疗患者无明显并发症。14例接受急诊全脑血管造影单纯动脉血管再通治疗患者中，1例合并梗死后渗血，8例合并感染(包括呼吸道感染、泌尿系感染)，1例合并头静脉血栓，2例合并急性胃黏膜病变伴消化道出血。

表1 患者基线临床特征

图1烟雾病患者，DWI-MRI(A)示胼胝体压部、右侧额颞顶叶高信号；二尖瓣钙化、脱垂并反流伴主动脉瓣二瓣化畸形、左室节段性室壁运动异常患者，DWI-MRI(B、C)示右侧小脑半球、右侧额顶叶交界区高信号。反常脑栓塞患者，9a前左下肢深静脉血栓病史，2a前眼底血栓，经食管心脏彩超明确卵圆孔未闭(分离2.3mm)，经食管右心超声发泡试验：平静状态左心房未见微气泡显影，咳后左心房一个切面可见3～5个微气泡显影；2016年DWI-MRI(D、E)示双侧小脑半球、胼胝、左侧半卵圆区高信号，2017年DWI-MRI(F)示右侧额颞顶岛叶、基底节区高信号

Figure1A patient with moyamoya disease，DWI-MRI (A) shows corpus callosum and right frontal apical high signal；mitral calcification，prolapse and regurgitation with aortic valve two-valve deformity，left ventricular segmentality In patients with abnormal wall motion，DWI-MRI (B，C) showed high signal in the right cerebellar hemisphere and right frontal parietal junction．A Patient with abnormal cerebral embolism，history of deep vein thrombosis of left lower extremity9years ago，fundus thrombosis before2years，clear patent foramen ovale through esophageal echocardiography (isolation2.3mm)，transesophageal right heart ultrasound foaming test: calm left atrium No microbubble was developed，and3to5microbubbles were visible on one section of the left atrium after coughing．In2016，DWI-MRI (D，E) showed bilateral cerebellar hemisphere，sputum，and left semi-oval area high signal．In2017，DWI-MRI (F) showed high signal of right frontal apical island leaf and basal ganglia

图2 大动脉炎患者，DSA(A)示无名动脉、双侧颈总动脉、锁骨下动脉大动脉炎性改变，右侧颈总动脉远段闭塞，左侧颈总动脉近中段、双侧锁骨下动脉重度狭窄。美容院接受自体脂肪面部填充术脂肪栓塞患者，DWI-MRI(B、C)示左侧大脑半球大面积高信号，急诊头颈CTA(D)示左侧颈外动脉闭塞，急诊DSA(E)示左侧大脑中动脉M3部分分支闭塞，左侧颈外动脉起始部闭塞

Figure2A patient with arteritis，DSA (A) showed inflamed changes in the innominate artery，bilateral common carotid artery，subclavian artery aorta，distal occlusion of the right common carotid artery，proximal middle carotid artery，bi-lateral subclavian artery severe stenosis．In the beauty salon，patients with fat embolism with autologous fat filling，DWI-MRI (B，C) showed a large area of high signal in the left cerebral hemisphere，emergency head and neck CTA (D) showed left external carotid artery occlusion，emergency DSA (E) showed The left middle cerebral artery M3is partially occluded，and the left external carotid artery is occluded at the beginning

图3左侧颈内动脉夹层闭塞患者，TOF-MRA(A、B)示，左侧颈内动脉自颈段(C1段)近端闭塞，C1段远段局部可见新月形高信号影(C)，C6段以远显影可(D)。T1-SPACE示，左侧颈内动脉近端闭塞，远段可见新月形高信号影，以远被等信号影充盈(P)，C2～C6段管腔内血流欠通畅，增强后管腔内等信号影明显强化(F)

Figure3In the left internal carotid artery occlusion，TOF-MRA (A，B) showed that the left internal carotid artery was occluded from the proximal part of the neck (C1)，and the crescent-shaped high signal was visible in the far part of the C1segment (C)，the C6segment can be developed (D)．T1-SPACE shows that the left internal carotid artery is occluded at the proximal end，and the crescent-shaped high-signal shadow can be seen in the far segment．It is filled with equal signal shadow (E)，and the blood flow in the lumen of C2-C6is unobstructed，significant enhancement of signal in the cavity (F)

5例接受静脉溶栓联合动脉桥接治疗患者中，4例合并感染(包括呼吸道感染、泌尿系感染)，1例合并急性胃黏膜病变伴消化道出血。

2．5血管再通治疗疗效评价以mRS评分0～2分为预后良好，3～6分为预后不良[7-8]。阿替普酶静脉溶栓患者1周NIHSS评分改善16例，预后良好15例，占83.3%，预后不良3例；动脉血管再通治疗患者1周NIHSS评分改善12例，预后良好7例，占50%，预后不良7例；静脉溶栓联合动脉桥接治疗1周NIHSS评分改善患者4例，预后良好1例，占20%，预后不良4例。3组预后良好率比较差异有统计学意义(t/χ2=8.089，P=0.018)。

3 讨论

由于临床症状不典型[9]、局灶性神经功能缺损的鉴别诊断及对青年卒中的认识不足，青年人很少前往急诊就诊，甚至到院后通常被误诊，需要对该类人群的卒中加以注意，其诊治需要多学科的参与，包括神经科专家、神经影像专家、心脏专家、遗传专家、风湿免疫专家等。

宣武医院是我国最大的以神经专科为特色发展的综合性科学教学临床医院，汇集了各领域(涵盖超声、影像、介入、脑血管病)多位专家，设有神经内科卒中单元病区及经规范培训、临床实践的绿道评估诊疗团队。本研究对该卒中中心早期血管再通治疗的青年缺血性脑卒中患者的诊治情况有了全面的了解。本研究首次报道了经早期血管再通治疗青年缺血性脑卒中患者在危险因素、病因及发病机制、血管再通治疗安全性及疗效方面的差异。

亚洲青年卒中患者以男性为主，占71.4～76.3%[10]，本研究结果与之相近，研究中患者的主体年龄>35岁(约3/4)。本研究中患者中最常见的危险因素(高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、饮酒、高同型半胱氨酸血症)与传统的血管危险因素相符[11-12]。资料显示，动脉疾病(包括夹层及感染性动脉疾病)在青年卒中中占20%～35%[13-19]，其与心源性疾病是青年卒中患者的重要病因[5，20]。本研究显示，病因分型中，静脉溶栓组患者以小动脉闭塞型为主，动脉血管再通及桥接患者以大动脉粥样硬化型、心源性脑栓塞型、其他病因型为主。动脉血管闭塞病变往往发生在颅内[21-22]，颈内动脉床突上段、大脑中动脉近段、基底动脉尤其容易累及。颅外闭塞性疾病少见，本研究中主要见于其他病因型，如夹层、大动脉炎。

青年患者的预后优于具有类似损伤的中老年患者[22-24]。大脑可塑性强，广泛血管病变少见、具有良好的侧支循环往往最大限度减少了脑损伤，使得最终梗死体积更小，神经功能预后更好，而并发症(梗死后出血转化、应激性上消化道出血、深静脉血栓形成)在该类人群中少见并可控。本研究显示，青年缺血性脑卒中早期的血管再通治疗显著改善了神经功能评分，查找特定病因针对性指导后续卒中二级预防亦是患者良好预后改善的关键。

本研究有以下不足：(1)单中心绿色通道评估资料，可能存在病例选择偏移；(2)因地域差异，可能只能部分代表华北地区青年缺血性脑卒中患者的疾病特征；(3)入组患者血管评估多对大血管病变发病机制较明确，小动脉闭塞型缺乏基因检查等鉴别。