颅内压监护下颞部置管血肿外引流术的疗效及卫生经济学分析

刘政委 仪立志 尹夕龙 彭玉平 纠智松

1) 深圳市龙岗中心医院(广州中医药大学深圳临床医学院)神经外科，广东 深圳 518116 2) 南方医科大学南方医院神经外科，广东 广州 510515

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压病患者的常见并发症，具有起病急，发展快，预后不良的特点，是一种致残率高和致死率高的疾病，是危害人类健康的常见疾病。目前，国内国际上认为药物保守治疗高血压脑出血的预后和手术治疗的预后无明显差异[1-5]。为此，我们将钻孔血肿外引流管改进为引流管头端附带颅内压探头的外引流管。在进行颅内血肿抽吸和外引流的同时，可以颅内压监测，使手术更加微创和便于精准的颅内压管理，我们进行了一项临床研究，比较分析高血压脑出血的颅内压监护辅助下颞部锥颅软通道置管血肿外引流术和药物保守的治疗疗效、并发症和卫生经济学价值。

1 临床资料

1．1临床资料选取2017-06-2019-05深圳市龙岗中心医院诊断并接受治疗的120例HICH成年患者。根据随机数字法分为微创组60例，保守组60例。微创组接受颅内压监护下的微创锥颅手术治疗方案；保守组接受药物保守治疗方案。入组标准：(1)CT证实典型的基底节区脑出血，无伴有脑室内血肿，出血量25-30 mL；(2)有高血压史，无颅内肿瘤，无颅内血管畸形等疾病，无血液系统疾病(如血友病、白血病、再障等)，无口服抗凝抗聚等影响凝血机制的药物；(3)患者无心肺功能不全，肝肾功能障碍等内外科严重疾病；(4)治疗方案取得病人及家属同意。微创组的基本情况：男/女：34/26例，年龄(51.8±8.5)岁，神志清4例，嗜睡44例，昏睡12例，颅内血肿量(35.2±4.8)mL；保守组基本情况：男/女：33/27例，年龄(54.4±9.0)岁，神志清4例，嗜睡30例，昏睡16例，颅内血肿量(27.5±2.5)mL。2组性别、年龄，血肿量差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2微创锥颅手术方案首先根据患者的基底节血肿的在CT上的位置，选择血肿最大层面作为目标层面(见图1A)。定位贴颞部穿刺点定位，并确定颅内血肿的穿刺方向，置管的深度。其次，常规术区进行消毒铺巾，穿刺点1%利多卡因局部浸润麻醉。颅内压设备调零矫正。然后使用自行设计的十字头颅锥，快速颅锥，缓慢的置入带导管型的颅内压探头(强生牌的颅内压探头)，并调整血肿引流管的位置，尽量位于血肿中心位置(见图1B)或通过液性的血肿区域，外接颅内压监测仪，监测颅内压的变化。利用三通接头外转接引流袋，颅内压监测下，使用注射器轻轻抽吸颅内血肿，控制液性血肿的流速不要太快，避免过度引流血肿肿造成脑压骤降或脑组织塌陷(防止出现颅内压的明显的降低，甚至为零)，容易导致血肿增加或其他部位的新鲜出血。

术后持续的24 h监测颅内压的变化。常规术后第二天复查头颅 CT，以查看和评估颅内血肿减少情况。术后12～24 h开始进行引流管注入尿激酶(2万～3万U/次)，夹闭引流管 0.5～1 h后开放引流管，1次/8～12 h。若颅内压持续大于20 mmHg，合并出现心率减慢，酌情甘露醇脱水降低颅内压。术后常规给予营养神经药物和早期行肢体功能康复治疗，预防感染及控制压疮等并发症。当残留血肿量小于10 mL的时候，则可以拔除引流管(见图1C)。

1．3药物保守治疗方案患者入院后立即给予严格控制血压收缩压130-160 mmHg(静脉使用乌拉地尔，硝酸甘油或者硝普钠)，同时监测患者意识变化情况。入院12～24 h后复查颅内血肿CT情况。根据患者脑内血肿大小，中线移位情况，脑沟脑回受压以及脑水肿的程度，逐渐增加20%甘露醇剂量脱水降颅压治疗，常规给予营养神经药物和早期行肢体功能康复治疗，预防感染及控制压疮等并发症。

1．4观察指标(1)治疗效果的指标；再出血率；偏瘫的改善(治疗7 d的偏瘫侧肢体肌力提高1级以上)的例数及比率；病死率。(2)治疗期间的并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓以及颅内感染的发生率。(3)卫生经济学指标：血肿的吸收时间(90%以上的颅内血肿的吸收所用的时间)及总住院时间，总住院费用。

2 结果

2．12组临床疗效比较微创组的再出血率3.3%低于保守治疗组16.7%，并且偏瘫肢体的改善率高于保守组的，差异均有统计学意义(P<0.05)。保守组中有2人发生了死亡，微创组无人死亡发生，但是差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．22组并发症比较微创组发生肺部感染1例，保守发生肺部感染7例，发生压疮现象4例，差异有统计学意义(P<0.05)。微创组中发生下肢深静脉血栓1例，保守组7例，微创组中发生颅内感染1例，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．3微创组和保守组卫生经济学指标比较微创组的血肿吸收时间(吸收颅内血肿90%所用的时间)明显短于保守组，缩短约14 d，差异有统计学意义(P<0.05)。保守组住院时间、住院费用均优于保守组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组临床疗效比较 [n(%)]

表2 2组并发症比较 [n(%)]

表3 微创组和保守组卫生经济学指标的比较

3 讨论

基底节区脑出血是高血压脑出血中最常见的一种类型，由于基底节区的供血主要来自于豆纹动脉，豆纹动脉是垂直从大脑中动脉上发出，并且高血压患者的血管壁长期处于高血压状态，容易发生纤维化，粥样硬化。一旦受到过度劳累，情绪激动等刺激，豆纹动脉所受压力激增，血管容易发生破裂，导致脑出血的发生[6-7]。颅内血肿形成，继发颅内压升高，发生脑组织缺血缺氧水肿坏死，甚至脑疝形成[8-11]。颅内血肿的体积占位在所致脑组织损伤中具有重要作用，并且通过血肿分解的物质，对周边脑组织产生水肿毒性反应，进一步加重组织的缺血缺氧，造成脑组织变性坏死，导致不可逆的神经功能损伤。因此，尽早有效清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫和继发性脑损害，缓解颅内血肿所致脑组织压迫和脑水肿，降低颅内压防止或解除脑疝，抑制局部炎性反应，对患者的康复和预后具有重要的治疗意义[12-14]。

近年来，由于开颅血肿清除以及去骨瓣减压术的创伤较大，术后并发症较多等诸多问题的存在，促使以微创外科为主导的微创钻孔及小骨窗开颅术等手术方式的研究较多[15-23]。国际上脑出血的诊疗方面也已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归[24-28]。本研究利用颅内压监测技术和颞部锥颅软通道置管血肿外引流术结合在一起，更加精准的颅内压管理下进行血肿外引流的管理和治疗，比较分析和药物保守治疗方法的区别。

本研究表明，颅内压监护下颞部置管血肿外引流术治疗高血压脑出血优于药物保守治疗：(1)降低再出血几率，且可在发病1周内提高偏瘫肢体好转率。(2)有利于患者恢复，防止肺部感染和压疮等并发症的发生。(3)颅内血肿的吸收时间明显短于保守组，血肿排空速度快，血肿对脑组织压迫时间短，有效减少了的颅内血肿的容积压迫效应，降低了血肿周围的脑组织水肿，有利于脑组织血供的建立，同时也减少了血肿对脑组织的毒性作用，有利于脑组织修复和偏瘫肢体的恢复。(4)微创组的住院时间短，住院费用低，卫生经济学价值高。脑出血是关系到国计民生的重大疾病。

由于脑出血造成的神经功能废损及长期的神经功能康复及肺部感染等严重并发症的出现，导致临床实践中极易出现高额的医疗费用。高额费用给社会保障、患者利益以及医院可持续发展等方面都造成危害。笔者比较2组的住院卫生经济学指标发现：微创组平均住院时间和平均住院费用均低于保守组。表明微创组治疗取得满意疗效的同时，也可显著降低医疗卫生成本。

无论治疗效果、并发症还是卫生经济学方面，颅内压监护辅助下颞部锥颅软通道血肿外引流术较药物保守治疗高血压脑出血均具有优势。笔者认为主要原因如下：(1)使用局部麻醉手术，不影响患者意识，避免全麻相关吸入性肺炎等风险；手术时间较短，约20 min，患者全程保存意识，这对于已经脑出血的病人的恢复十分有益，特别是老年病人。(2)颞部直接锥颅置管，创伤小，并可以迅速的解除脑内血肿对脑组织的压迫，术后患者颅内压降低，患者意识明显改善，利于病情的好转和恢复。(3)在抽吸血肿的过程中和管内注入尿激酶溶栓的时候，同期有颅内压监护下进行，明显提高了手术的安全性[29-32]。(4)术中使用外引流管管头端附带颅内压探头(Codman)，同时置入引流管和颅内压探头，操作简单，避免再次颅内压探头置入术操作风险。颅内压监护辅助下颞部锥颅软通道血肿外引流术较药物保守治疗，减少了血肿减少过快导致再出血的疑虑，有利于神经功能恢复，缩短了住院时间，减少了住院费用。