针刺结合经颅磁刺激治疗偏头痛的疗效观察

贺 曦 陈芯仪 高音来 郑慧娥 何灏龙 田浩梅 陈楚淘

湖南中医药大学，湖南 长沙 410005

偏头痛(migraine，ME)是一种临床常见的慢性发作性、致残性疾病，发作时常伴有自主神经症状等特点，表现为头部单侧或双侧搏动性疼痛[1]。根据国内外偏头痛的流行病学调查表明，全球约有偏头痛患者2.4亿，发病率约14.7%，是世界上第三大类常见的疾病且有明显的家族遗传倾向[2]。目前临床通过使用药物改善偏头痛症状，极易造成耐药性及成瘾性，使得患者的病情复杂化，给偏头痛患者及其家庭带来沉重的经济负担。因此，近年来越来越多的研究关注治疗偏头痛的各种非药物有效治疗手段。

经颅磁刺激 (transcranial magnetic stimulation，TMS)利用时变磁场产生感应电流，进一步影响大脑皮质部位神经元的电活动、血流量以及新陈代谢，属于新兴生物刺激技术之一。作为一种主动干预大脑功能的手段，TMS在应用中具有一定的临床安全性和患者耐受性[3-5]。国内外研究将TMS应用于偏头痛防治方面的结果均证实了其有效性[6-14]。研究表明，针灸防治偏头痛疗效安全可靠，已被WHO列入偏头痛治疗的推荐方法，成为针灸治疗的优势病种之一。近期梁繁荣教授团队通过多中心，随机、单盲的研究设计同样证明经穴针刺可明显降低偏头痛疼痛发作频率[15]，而国内外目前对于针刺结合颅磁刺激用于治疗偏头痛的报道少见。为进一步寻求新的治疗偏头痛的非药物手段，以及为临床治疗偏头痛提供新的诊疗思路，本研究选择长沙市第一医院接诊的50例偏头痛患者为研究对象，分析针刺结合颅磁刺激治疗偏头痛的临床效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选取长沙市第一医院2018-12—2019-08康复治疗中心门诊及神内病区住院的50例偏头痛患者。入选标准：(1)符合《国际头痛疾病分类第3版》关于偏头痛的相关诊断标准；(2)年龄18～68岁；(3)患者及家属自愿同意本次研究所有治疗并签署相关同意书。排除标准：(1)有癫痫发作史或脑血管支架等金属植入史；(2)正处于哺乳期或孕妇，既往有头部外伤史或药物过度使用性头痛等病因的头痛；(3)精神障碍或不愿配合本次治疗者；(4)其他脏器功能损害导致的头痛。随机分为2组，观察组25例，男12例，女13例；年龄20～41岁，平均32岁；病程2～13 a，平均8 a。对照组25例，男11例，女14例；年龄20～41岁，平均31.5岁；病程2～14 a，平均8 a。2组患者性别(P=0.777)、头痛部位(P=0.713)、头痛类型(P=0.637)、年龄(P=0.758)、病程(P=0.962)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1．2治疗方法观察组：取患者双侧风池穴、患侧悬颅穴透刺率谷穴、外关穴、足临泣穴。采用华佗牌一次性不锈钢毫针(0.30 mm×40 mm)行针刺手法。患者取端坐位，施针处常规消毒后，头稍倾斜低向健侧，不实施大幅度的捻转和轻提轻插手法。平补平泻，尽量要求得气感，或出现传导感传至前额一侧，使患者能忍受得宜。留针时间30 min。1次/d，治疗5 d，间歇2 d，再进行下1个疗程，连续治疗8周。针刺结束后，配合使用依瑞德公司的YRDCCY-I经颅磁刺激仪进行经颅磁刺激。机器参数设置为10 Hz，100%输出阈值，刺激时间1 s，刺激脉冲20个，间歇25 s，重复35次，刺激时间15 min/d，1次/d，治疗5 d，间歇2 d，连续治疗8周。对照组仅进行针刺治疗，其操作、针具及疗程均同观察组。

1．3疗效和评分标准统计治疗前、治疗第4周、第8周综合评分。

1．3．1 头痛(偏头痛)疗效评分[16]：①头痛发作频率：无发作计0分，每月发作2次及以下(≤2次)计3分，每月发作3～4次计6分，每月发作5次及以上(≥5次)计9分；②头痛持续时间：无发作计0分，每月平均发作时间≤12 h计3分，每月平均发作时间持续>12～2 d次计6分，每月平均发作时间持续>2 d计9分；③头痛程度分级：不痛计0分，疼痛量表测定数字≤3.5计3分，疼痛量表测定数字>3.5～6.5计6分，疼痛量表测定数字>6.5～10计9分；④伴随症状：无计0分，伴恶心、呕吐，畏光、怕声其中l项计1分，伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项计2分，伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项计3分；⑤其余症状：无计0分，有计1分。

1．3．2 疗效标准[17]：治愈：疗程结束无发作性偏头痛症状；显效：治疗后综合评分减少率>50%；有效：治疗后综合评分减少率为20%～50%；无效：治疗后综合评分减少率<20%。综合评分减少率=(治疗前综合评分-治疗后综d合评分)/治疗前综合评分×100%；有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2．12组治疗后综合评分及临床疗效比较2组治疗4周及8周后，综合评分均较治疗前明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)，观察组评分较对照组明显降低(P<0.05)。观察组总有效率优于对照组(P<0.05)。见表2、3。

2．2不良反应2组治疗组未出现不良发应及晕针现象。

3 讨论

目前偏头痛的病理生理及其发病机制众说纷纭，其中一种学说为是皮质扩散抑制(CSD)。CSD是指皮质受到有害刺激后，脑神经元和神经胶质细胞上出现的一种缓慢传播的扩散去极化波，这种去极化传播至周围的神经组织的过程中可导致大脑自发性的神经活动被抑制的现象。大量研究提示CSD可能为偏头痛先兆的生理学基础，进一步激活三叉神经血管系统，诱使头痛发作并维持头痛状态。功能性磁共振成像在研究偏头痛视觉先兆过程中的功能事件中时发现，在纹状体外皮层部位，血氧水平的依赖性信号明显增加，紧接着信号沿着邻近的枕叶皮层以(3.5±1.1)mm/min的速度像皮层扩散抑制波一样扩散开来，显示多个皮层区域被激活[18-19]。

基于法拉第电磁感应定律，通过电流TMS产生磁场[20-25]，由此引起神经元的去极化和CSD抑制一系列反应，阻止偏头痛先兆的发生同时减少了偏头痛的持续时间或严重程度。除此之外，运动皮层受到TMS刺激后，经皮层可投射到内侧丘脑及前扣带/眶额皮质等部位，从而调节疼痛[26]。

表1 2组一般资料比较

表2 2组治疗后评分改善情况比较分)

注：组内治疗前后比较，△P<0.01；治疗后治疗组与对照组比较，*P<0.05

表3 2组临床疗效比较 [n(%)]

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

中医治疗偏头痛有着悠久的历史，其中针刺治疗偏头痛疗效显著，国内外已有较多报道，已被WHO列入偏头痛治疗的推荐方法。结合中西医临床经验及偏头痛的解剖定位，本研究选择了以下穴位[27]。由于偏头痛常以头的一侧为常见的发病部位，分布以额部、眶部、颞部为主，而百会、悬颅、率谷恰好位于此处，是足少阳胆经和手少阳三焦经的循行部位，正是体现了“经脉所过，主治所及”的治疗作用，风池穴、足临泣穴、外关穴属于足少阳胆经、手少阳三焦经循行上的穴位，可用于治疗该经络循行路线的主要病症，足临泣穴为足少阳胆经五输穴中的输穴，《难经》概况其为“输主体重节痛”，近代对五输穴的应用中将输穴多用于疼痛。根据解剖结构分析，百会穴、悬颅穴、率谷穴三个穴位的局部分布有颞动静脉和枕大神经。本试验基本符合中医学理论治疗偏头痛选穴规律，西医解剖上亦有相应的理论基础。

对于偏头痛患者来说，头痛的表现是最为影响偏头痛患者生活质量的临床特征。本试验选取的综合评分是依据偏头痛的程度、发作频率、发作时间和伴随症状计算的，其综合评分可以较为全面地反映临床偏头痛的治疗效果，为最直接的指标。观察组采用10 Hz经颅磁刺激结合针刺治疗，持续4周、8周后患者的疼痛综合评分较治疗前明显好转(P<0.01)，且较单用针刺组效果更好(P<0.05)，表明针刺结合经颅磁刺激治疗偏头痛疗效优于单纯针刺治疗，2组患者治疗过程中均未出现明显不适。

针刺结合经颅磁刺激治疗偏头痛的疗效较为肯定，具有较高的安全性、可复制性，有望取代或部分取代镇痛药物的使用。本试验仍有不足，样本量少，观察时间短，对脑功能活动的影响及作用持续时间有待进一步研究。