血气分析在鉴别癫痫及非癫痫意识障碍患者的作用

叶禧珑 唐 毅

1)福建医科大学附属第二医院急诊科，福建 泉州 362000 2)福建省老年医院神经内科，福建 福州 350001

在急诊科的日常诊疗工作中常可遇见不明原因的意识障碍患者。脑血管意外、癫痫、心律失常、急性感染下疾病、中毒、水电解质紊乱等都可以导致患者出现不同程度意识障碍[1-6]。如何快速鉴别癫痫患者及非癫痫意识障碍患者存在较大难度[7-9]。尽管既往病史及有目击证据对于上述鉴别诊断很有帮助，但有时这些证据并不可靠。癫痫诊断的金标准为动态EEG的检测，但在急诊科实现这一操作显然不太现实，故需要更简单快捷的实验方法以用于意识障碍患者的鉴别诊断[10，11]。血气分析作为急诊科常用的检查手段非常适用于急诊科中的意识障碍的鉴别诊断，其优点为可行性强，运用范围广及能迅速获得结果[12-14]。

ORRINGER等研究发现在全面性强直-阵挛发作2 h后，血清中乳酸含量明显增高，这是由于在癫痫发作时肌肉处于低氧状态并呈现反复收缩，故在鉴别全面性强直-阵挛发作及心因性晕厥时，2 h后的血气检查中乳酸值可以用于上述鉴别[15]。在上述条件下，Dogan等人还研究了全面性强直-阵挛发作时男性与女性的乳酸值变化[16]。

在上述研究中，研究对象为全面性强直-阵挛发作的患者，而并非所有癫痫患者都可出现全面性强直-阵挛发作。且受限于动态EEG的使用，快速鉴别癫痫患者及非癫痫患者也迫在眉睫，故我们将比较癫痫患者及非癫痫组血气中乳酸、碳酸氢根、阴离子间隙的情况，并明确血气分析在癫痫患者及非癫痫意识障碍患者中的诊断价值。

1 实验设计与方法

1．1资料收集收集2016-01-2019-01于福建医科大学附属第二医院院急诊科就诊病例，均为>18岁的成年患者，并初步诊断为癫痫或者非癫痫发作。癫痫入组标准：(1)详细询问患者本人及其亲属或同事等目击者；(2)尽可能获取详细而完整的发作史；(3)有癫痫发作的既史。非癫痫患者的入组标准：患者出现意识障碍，伴或不伴心律失常性晕厥及心因性假性癫痫发作。排除标准：排除创伤、休克、酒精中毒、脓毒症等患者。这些患者都接受了神经科医师及内科医师的检查。共500例癫痫或者非痫性意识丧失的患者纳入研究，其中183例患者符合纳入标准。根据最终的诊断，183例患者分为2组，其中癫痫组131例，男88，女43，非癫痫发作组52例，男35，女17。2组一般资料无明显差别(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法对入组进行血气分析，包括血清中乳酸、碳酸氢盐、阴离子间隙。排除发作超过2 h的患者。

1．3统计学方法使用SPSS 25.0对数据进行分析。其中，符合方差齐性的数据使用均数±标准误(SEM)表示，并用t检验进行统计分析；对不符合方差齐性检验的数据用中位数及数据范围描述数据，并用秩和检验进行统计分析。使用ROC曲线对各指标的诊断价值进行评价。P<0.05提示数据分析具有统计学意义。

2 结果

2．1癫痫组与非癫痫组的血气分析比较癫痫组乳酸水平明显高于非癫痫组(癫痫组 vs.非癫痫组：(4.9±0.31)mmol/L vs (1.5±0.25)mmol/L，P<0.05)。癫痫组的阴离子间隙也明显较非癫痫组升高[(13.9±2.17)mmol/L vs(9.5±0.78)mmol/L，P<0.05]。癫痫组的碳酸氢根盐的浓度低于非癫痫组患[(26.7±1.73)mmol/L vs(20.8±1.98)mmol/L)，P<0.05]。见图1。

2．2最佳临界值我们采用ROC曲线评价血气分析指标在癫痫组及非癫痫组中的诊断价值。根据统计结果可知，乳酸的最佳界值为1.825 mmol/L，敏感性为93.9%，特异性为83.3%，AUC为0.931(95%CI：0.86～0.98)；碳酸氢根的最佳界值为22.08 mmol/L，敏感性为87.9%，特异性为50%，AUC为0.742(95%CI0.601～0.882)；阴离子间隙的最佳界值为18.99 mmol/L，敏感性性78.8%，敏感性100%，AUC为0.875(95%CI0.773～0.978)。见图2。

2．3不同性别在2组中的血气值比较将2组以性别分别进行再次分组，以明确不同组别间，性别差异是否影响了血气结果对鉴别癫痫患者的诊断价值。从结果中我们得知，在癫痫组中，男性与女性的血清乳酸值存在差异，阴离子间隙存在差异，碳酸氢根离子未存在差异。而在非癫痫组中，男性与女性间血清乳酸、阴离子间隙及碳酸氢根离子并未存在差异(表1，表2)。

3 讨论

在急诊科的工作中，对于意识障碍患者的病因进行迅速判断有利于改善患者预后，其中，对于癫痫引起的意识障碍及非癫痫引起的意识障碍的鉴别诊断是在日常工作中常见的问题之一[17-21]。本研究结果表明，利用血气分析结果可快速鉴别出现意识障碍的癫痫患者及非癫痫患者[22-24]。其中，在癫痫组中，血清乳酸、碳酸氢根、阴离子间隙均出现不同程度的升高。利用ROC曲线进行分析可知，在上述血气分析的三种指标中，乳酸的AUC最高，其敏感性及特异性也较好。阴离子间隙的AUC略低于低于血清乳酸，其敏感性及特异性高，故也可作为重要参考指标。碳酸氢根相对于上述两种指标则诊断价值略低。但在癫痫组的乳酸水平及阴离子间隙分析中，男性与女性的差别较大；在碳酸氢根离子中，这种差别则相对较小。

图1 癫痫组和非癫痫组血气分析结果比较(乳酸、碳酸氢根、阴离子间隙)Figure 1 Comparison of blood gas analysis results between epilepsy group and non-epileptic group (lactic acid，bicarbonate，anion gap)

图2 乳酸、碳酸氢根、阴离子间隙ROC曲线分析结果Figure 2 The results of ROC curve analysis of lactic acid，bicarbonate and anion gap

表1 癫痫组男女患者血气分析比较

表2 非癫痫组男女患者血气分析比较

本文结果表明，血清乳酸水平可以作为癫痫发作的一个诊断标志之一。这一结果与MATZ等[14]研究结果一致。MATZ等研究发现，癫痫患者的乳酸水平较其他短暂性意识紊乱的患者的乳酸水平明显增高[25]。而在LI等(补充文献)研究中则发现阴离子间隙可作为癫痫与假性癫痫患者的鉴别指标之一，而碳酸氢根离子的敏感性较差一些[20]。这也与我们的研究结果一致。

在癫痫组所有的病例中，在男性患者中的乳酸、阴离子间隙都高于女性患者。其中一部分的原因可能为在该组中，男性的比例均占优势，这也是我们研究的局限性之一。同时，其中另外一个原因也可能是基于性别产生，在女性中，肌容积、代谢都可能影响血清乳酸的变化。尽管在本研究中，我们给出了三项指标的最佳界值，但根据不同性别血气存在差异的结果，仍必须对最佳界值进行重新定义，并且应根据性别进行界值的重新定义。

在许多临床研究中，都可以检测到血清乳酸的增高，比如脓毒症、休克，肝脏代谢紊乱、肿瘤及酒精中毒等，故在对意识障碍的患者进行鉴别诊断时应先排除上述疾病[26-30]。同时，即时是血清乳酸值正常，也不能排除癫痫[31-35]。有以下几种原因可能解释上述结论，首先，乳酸的检测依赖于时效性，在癫痫发作超过2 h后，血清内的乳酸可能归于正常[36，37]。第二，如果癫痫发作的时间较短，则可能不足以使肌肉急剧活动而产生足够的乳酸[38-40]。在我们的研究中，部分患者到达急诊科时已距离发病2 h以上，故乳酸的敏感性可能较我们的结果更高。由于阴离子间隙不存在短时间内变化快的特性，当乳酸参考价值较低时，其可作为鉴别诊断的重要补充之一。

本研究中存在一个主要的局限性，即癫痫诊断的金标准—视频脑电图，并没有引入作为诊断癫痫的明确指标。在进一步的研究中，我们将引入视频脑电图，以明确癫痫组的癫痫发生情况，并对不同性别患者各血气指标的最佳界值进行研究。