微创血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血预后的影响因素分析

2019-12-25齐跃

中国实用神经疾病杂志 2019年21期

齐跃

唐河县人民医院，河南唐河 473400

高血压脑出血属于原发性非外伤性脑实质内出血，发病率较高，具有较高的致死率及致残率，基底节区是最常见的出血区[1-3]。脑部动脉管壁薄，外弹力层缺乏，脑深部的血管穿通支与主干动脉呈直角，承受冲击压力大，长期高血压的情况下，可导致小动脉硬化、管壁纤维素样坏死，容易形成微小动脉瘤。当血压突然升高，小动脉瘤破裂导致出血[4]。手术是治疗脑出血的有效方法，可迅速解除血肿的占位效应，缓解血肿周围脑组织水肿，减少脑内血肿分解产物对脑组织的损害[5-8]。临床上高血压脑出血患者即便得到及时的手术治疗，仍有部分患者预后较差。本研究分析微创血肿清除术对高血压基底节区脑出血疗效的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：证实为高血压基底节脑出血患者，血肿量≥40 mL；起病至入院≤24 h；无微创血肿清除术禁忌证；家属对手术知情同意，行微创血肿清除术治疗，临床资料及随访结果完善。排除标准：蛛网膜下腔出血、血液病、脑肿瘤卒中患者；外伤导致的脑出血者；动静脉畸形、动脉瘤、凝血机制异常等导致的脑出血患者；合并心、肝、肺、肾等功能不全者；既往有脑卒中史者。对2016-01—2018-12符合上述纳入标准的120例高血压基底节脑出血患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2方法所有患者行微创血肿清除术治疗。记录一般资料、临床资料，包括既往史、术前情况、术前GCS评分、影像学检查结果、脑室积血情况、手术时间、术中情况、并发症情况、实验室检查结果等。依据术后30 d的随访ADL结果进行分组，ADL评分Ⅰ～Ⅲ级为神经功能恢复良好(预后良好组，50例)，ADL评分Ⅳ级及以上为神经功能恢复较差(预后较差组，70例)。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1影响手术治疗预后单因素分析单因素分析显示，年龄<50岁、术前GCS评分9～15分、术前血肿量40～60 mL、术前血糖<7.8 mmol/L、未破入脑室、超早期手术、未合并肺部感染患者术后预后较好(P<0.05)。见表1。

表1 影响手术治疗预后单因素分析

2.2影响手术治疗预后的多因素分析多因素分析显示，术前GCS、术前血肿量、术前空腹血糖、破入脑室、手术时机、合并肺部感染是影响预后的独立相关因素。见表2。

3 讨论

本次研究中高血压基底节区脑出血患者术前GCS评分是影响手术治疗预后的相关因素，GCS评分包括睁眼、语言及运动反应三个方面，是针对颅脑损伤患者评估意识障碍程度的主要方法，反映颅脑损伤患者的严重程度，对评估病情及判断预后均具有重要意义[9-12]。本次研究中，GCS评分9～15分的患者预后更好；多因素分析也显示，GCS评分是影响患者术后预后的独立相关因素。术前患者GCS评分越高，脑损害越轻，手术后预后也越好[13-20]。

高血压脑出血导致的神经系统损害与血肿的压迫作用、血肿破坏脑组织、脑组织移位、血肿分解产物的直接损伤等有关[21-26]。因此，血肿量越大，其对脑组织的损害也越大[27]。本次研究中，血肿量>60 mL的患者，预后更差；多因素分析显示，血肿量是影响高血压脑出血患者手术治疗预后的独立影响因素。血肿量越大，其对周围脑组织的压迫越明显，中线移位也越明显，脑疝形成的概率越大，患者预后越差[28-30]。

脑出血后因应激作用患者可发生血糖升高。脑出血作为应激源，刺激下丘脑-垂体-靶腺轴，导致胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺、生长激素等水平升高，导致血糖升高[31-35]。脑组织获得能量主要通过糖无氧酵解，缺氧情况下血糖升高使糖无氧酵解增加明显，脑组织中乳酸生成过多，致神经细胞酸中毒，血脑屏障开放，加重脑损害，从而影响患者预后[36-40]。本次研究中单因素分析显示，术前血糖≥7.8 mmol/L的患者预后较差；多因素分析显示，患者术前血糖是患者手术治疗预后的独立相关因素。

本次研究显示，血肿破入脑室也是影响患者预后的独立相关因素。血肿破入脑室后，血凝块阻塞脑脊液循环，导致急性梗阻性脑积水，脑室压力迅速上升，脑室急剧扩张，颅内下迅速上升，增加脑组织的缺血缺氧，加重脑组织损伤，影响患者预后[41-44]。目前手术时机在临床上仍然存在一些争议，有学者认为，过早手术，血肿还不稳定，容易导致再出血，影响预后[45-48]。但多数学者认为，在脑出血后7 h内进行手术，尽快解除血肿对脑组织的压迫，有利于神经功能的回复[49-50]。本次研究中超早期手术的患者预后更好，多因素分析也显示，手术时机也是影响患者预后的独立危险因素。脑出血后患者卧床，咳嗽反射减弱，容易导致肺部感染，一旦发生肺部感染，患者容易出现呼吸困难、低氧血症、酸碱失衡，从而使病情加重，影响预后[5]。