超早期脑梗死患者介入溶栓治疗的效果观察

乔树新 张楚珺

1)南阳市中心医院心血管介入科，河南 南阳 473000 2)河南科技大学护理学院，河南 洛阳 471003

脑梗死为临床常见脑血管疾病，发病率为110/10万，致残、致死率高，约60%的患者出现后遗症，严重影响其生活质量[1-3]。研究表明，超早期脑梗死患者及时改善脑代谢、恢复脑血流可大大降低致残率、病死率[2，4-6]。目前，临床常采用动脉溶栓、静脉溶栓治疗。动脉介入溶栓术为应用Seldinger技术借助数字减影血管造影(DSA)图像技术，明确脑内梗死部位进行动脉内溶栓。近年来研究发现，动脉介入溶栓术相较于常规静脉溶栓治疗脑梗死的效果更好[3-4，7-9]。本研究分析介入溶栓治疗超早期脑梗死患者的效果，观察其对氧化应激、神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017-06—2019-01南阳市中心医院治疗的超早期脑梗死患者82例，按照治疗方案不同分为研究组(n=41)和对照组(n=41)。2组基线资料(性别、年龄、发病时间、梗死体积、基础疾病)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经院伦理委员会审核批准。

1.2纳入标准(1)符合脑梗死诊断标准，经头颅CT检查证实；(2)初次发病；(3)发病时间<6 h；(4)无严重动脉硬化；(5)血、尿常规正常，无凝血功能障碍；(6)近2个月内无颅内或脊柱手术史；(7)家属知情本研究并签署同意书。

1.3排除标准(1)发病时间≥6 h；(2)头颅CT检查存在脑出血倾向或症状者；(3)合并免疫系统疾病者；(4)严重肝、肾功能不全者；(5)溶栓治疗前，临床表现已明显改善者；(6)单纯性感觉障碍者；(7)半年内心脑梗死史者；(8)近6个月内存在外科手术史者。

1.4治疗方法2组均给予吸氧、降糖、抗感染、神经营养支持、降压等针对性治疗。对照组采用阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司，批准文号S20110052)静脉溶栓治疗，剂量控制在0.9 mg/kg，其中10%剂量静脉推注，其余90%加入生理盐水，60 min内采用静脉泵入。

研究组采用动脉介入溶栓治疗，Seldinger穿刺法穿刺股动脉，肝素抗凝下行DSA，确定相应血管，并将导管放置在尽可能靠近梗死部位，注入2 mg阿替普酶溶液，闭合者继续注入，每注入1次进行血管造影1次，最多不超过4次。2组均于24 h后行颅脑CT检查，予以阿司匹林(灵源药业有限公司，国药准字H35021527)治疗，100 mg/次口服，1次/d；氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035)口服，75 mg/次，1次/d。

1.5检测方法2组于治疗前、治疗7 d后取空腹静脉血5 mL，离心5 min(4 000 r/min)，分离血清，应用酶联免疫吸附试验测定血清星形胶质源性蛋白(S100B)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、8-异前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)、丙二醛(MDA)水平，由上海酶联生物科技有限公司提供试剂盒、试剂，由相同高年资检验科医师参考试剂盒说明完成。

表1 2组基线资料对比

1.6疗效判定治疗7 d后评估疗效。临床痊愈：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分降低>90%；显著好转：NIHSS评分降低46%～90%；有效：NIHSS评分降低18%～45%；无效：未达到以上标准。总有效率=(有效+显著好转+临床痊愈)/总例数×100%。

1.7观察指标对比2组治疗前与治疗14 d、28 d后神经功能缺损情况，以NIHSS评分评估，总分0～42分，分数越高神经功能缺损越严重。对比2组治疗前及治疗7 d后血清S100B、NSE水平。比较2组治疗前、治疗7 d后氧化应激指标(血清8-iso-PGF2α、MDA)水平。比较2组并发症(脑出血、尿血、皮肤黏膜出血、黑便、再闭塞等)发生情况。

2 结果

2.12组临床疗效比较研究组总有效率高于对照组(χ2=4.184，P<0.05)。见表2。

2.2NIHSS评分治疗前，研究组NIHSS评分(17.23±2.15)分与对照组(17.59±2.04)分比较，差异无统计学意义(t=0.984，P=0.569)；治疗14 d后，研究组NIHSS评分(7.02±1.15)低于对照组(9.16±1.23)分，差异有统计学意义(t=8.138，P<0.001)；治疗28 d后，研究组NIHSS评分(4.12±1.06)低于对照组(6.81±1.41)分，差异有统计学意义(t=9.764，P<0.001)。

2.3血清因子治疗7 d后，2组血清S100B、NSE、8-iso-PGF2α、MDA水平均降低，研究组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4并发症2组脑出血、尿血、皮肤黏膜出血、黑便、再闭塞发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 2组疗效对比 [n(%)]

表3 治疗7 d后2组血清因子水平比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05

表4 2组并发症发生率对比 [n(%)]

3 讨论

脑梗死为脑内动脉发生闭塞后引发的区域性缺血或区域梗死，由于缺血、缺氧导致周围神经元、胶质细胞损伤，引起神经功能损害[10-14]。因此，如条件允许，治疗时间窗内应尽早开通闭塞血管，建立有效侧支循环，从而恢复脑组织的供血是临床治疗的关键[15-18]。

阿替普酶(rt-PA)作为一种重组组织型纤溶酶原激活剂，其主要成分为糖蛋白，能通过懒氨酸残基与纤维蛋白结合，选择性促进纤溶酶原转化，使之变为纤溶酶，降解纤维蛋白，导致血块溶解[19-21]。相关研究显示[22-25]，采用阿替普酶进行早期溶栓治疗急性脑梗死，能及时重建脑组织缺血区域的血流灌注，恢复缺血半暗带神经细胞的活性，有助于降低致残率、病死率[26-28]。静脉溶栓是通过静脉将药物注入血液，通过血液循环的作用，药物作用于血栓部位，快速开放闭塞的血管，因而受损的脑部区域可重新获得血液灌注，恢复受损的神经功能，但随着时间的推移，药物被血液稀释，再加上治疗时间的限制，治疗效果常不理想[29-33]。随着介入技术的兴起，通过采用微导丝或微导管对血栓进行破坏、疏松，再进行溶栓治疗[34]，有力保证了药物治疗浓度，有效提高了溶栓治疗效果。

本研究显示，研究组总有效率高于对照组，治疗14 d、28 d后研究组NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。可见介入溶栓治疗超早期脑梗死疗效确切，可有效改善神经功能，可能与动脉内溶栓药物直接到达闭塞血管，局部药物浓度高，行微导丝机械性碎栓促进了血管再通，以及侧支循环开放有关[35-36]。研究表明，脑梗死发病后6 h内，尤其3 h内的脑组织缺血半暗带范围较大，而6 h后则缺血半暗带极小[37-40]，因此，应在脑梗死发病6 h内进行溶栓治疗，以减少脑出血。本研究中研究组并发症发生率低可能与此有关。

NSE、S100B是可以反映神经功能受损的一类指标，其在脑梗死患者血清呈高表达状态，监测NSE、S100B表达的控制程度可一定程度上反映脑梗死的治疗效果[41]。本研究中治疗7 d后研究组血清S100B、NSE水平低于对照组(P<0.05)，更加肯定了动脉介入溶栓治疗的效果，与相关研究[42]结果一致。

氧化应激是机体在内外环境有害刺激的条件下，自由基产生的一种负面作用，可直接或间接氧化或损伤DNA、蛋白质和脂质，引发神经元的凋亡，导致中枢神经系统疾病的发生、发展。MDA是神经胶质细胞内核酸发生过氧化反应的产物，血清MDA水平可灵敏反映机体过氧化损伤程度。8-iso-PGF2α可改变NO合酶活性或直接消耗NO，削弱NO保护性生物效应，加重内皮损伤。研究发现，急性脑梗死患者8-iso-PGF2α水平明显升高，可作为评价氧化应激反应状态的新型指标[43]。本研究中研究组治疗7 d后血清8-iso-PGF2α、MDA水平低于对照组(P<0.05)，提示介入溶栓治疗超早期脑梗死可通过抑制氧化应激反应降低神经功能损伤。

介入溶栓治疗超早期脑梗死可有效改善患者的神经功能，治疗效果确切，可能与其调节神经功能损伤相关因子、有效抑制氧化应激反应有关。介入溶栓治疗应严格按照DSA操作规程，较硬的血栓避免采取机械碎栓，以免造成动脉破裂从而发生脑出血；对于软血块可用微导丝碎栓，并随时观察临床症状改善及动脉再通情况。